葛 宏，吴建林，苏莉莉，王孝珑，雷 森，刘志民，宋 斌，陈佑生

(1.山东大学临床医学院，山东 济南，250012；2.山东大学附属淄博市中心医院，淄博市腹腔镜外科工程技术研究中心；3.山东大学附属省立医院)

随着人们生活习惯与饮食结构的改变，肥胖发病率正日益提高。文献报道[1]，我国成年居民超重率高达27.1%，其危害性日益严重。人们已意识到肥胖是多种慢性疾病的高危因素，如高血压、高血脂、冠心病及2型糖尿病等。此外，肥胖更是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)的主要高危因素[2]；流行病学调查显示，肥胖人群OSAHS发病率可达一般人群的15～30倍[3]，且肥胖型OSAHS往往更难以治愈。2013版的美国《OSAHS规范诊疗指南》强烈建议肥胖型OSAHS患者进行减重治疗[4]。越来越多的循证医学证据表明[5]，减重代谢手术是治疗肥胖症及其合并症如 OSAHS、2型糖尿病等代谢紊乱性疾病最有效且最持续的治疗方法。目前减重手术的主流方式有三种[6]：腹腔镜胃旁路手术、腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、胆胰转流十二指肠转位术。其中，LSG是以缩小胃容积为目的的手术，切除胃底与胃大弯，不改变胃肠道原来的解剖结构，部分改变胃肠激素水平，从而减少患者的进食量、减弱食欲，达到减肥的目的。经过多年发展，LSG已逐渐成为减重代谢手术中最为常用的手术方式。本中心在国内较早地开展LSG[7]，并自2016年10月开始与呼吸内科联合开展了肥胖型OSAHS手术患者的追踪随访工作，本研究回顾在我中心接受LSG的37例肥胖型OSAHS患者，分析其临床资料及随访资料，以期明确LSG对肥胖型OSAHS的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2017年1月至2018年7月淄博市中心医院腹腔镜外科诊断为肥胖型OSAHS并施行LSG的37例患者，其中男9例，女28例；19～37岁，体重指数(body mass index，BMI)38.92～58.33 kg/m2，平均(41.50±6.51)kg/m2。其中合并脂肪肝18例，高血压17例，高血脂12例。

1.2 入组标准 纳入本研究的患者需同时满足以下3条标准：(1)BMI≥35.0 kg/m2。(2)多导睡眠监测(polysomnography，PSG)每夜7 h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)≥5次/h。呼吸暂停事件以阻塞性为主，伴打鼾、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡等症状。(3)分别于术后3个月、6个月、12个月均返院复诊，记录BMI、腰围、额外体重减轻百分率(percentage of excess weight loss，EWL%)，并于随访时点完成PSG。

1.3 手术方法 采用全麻气管插管，麻醉成功后，患者取平卧分腿位，采用5孔法施术。常规建立气腹，鉴于部分肥胖患者身体较长，我们选择观察孔位于脐部偏头侧及左侧，沿胃结肠韧带无血管区切开，向幽门方向游离，距幽门4 cm处向上游离胃大弯，并向后游离胃后壁，完成胃底的游离，充分显露His角，小心保护胃短血管及脾脏。在麻醉师协助下经口置入36F球囊胃管，末端穿过幽门到达十二指肠球部，置入直线切割闭合器，沿球囊胃管左侧切割胃壁，注意胃角处，避免残胃狭窄，一般经过4～6个切割钉仓可完成切割，最后一枚钉仓应注意避免损伤贲门，一般距His角1 cm即可；过多的保留胃底，无法保证减肥效果；过多的切割，会损伤贲门。完成袖状胃切除，用可吸收线加固缝合，以减少吻合口出血及胃瘘风险。随即拔出球囊胃管，术后不放置胃管。

1.4 PSG 受试者当夜采用飞利浦A5型多导睡眠分析系统进行整夜连续监测，时间>7 h。检查当天禁止饮酒、服用镇静剂、催眠药及咖啡。由睡眠技师为患者进行多导睡眠呼吸监测，并整夜值守；睡眠分期、呼吸事件均由睡眠技师进行人工睡眠分期，标记呼吸事件，再由睡眠医师审核后为患者作出诊断。

1.5 OSAHS分级标准 参照中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组《阻塞性呼吸睡眠低通气综合征诊治指南(2011年修订版)》[8]，根据患者AHI及夜间最低氧浓度(lowest oxygen saturation，LSaO2)将OSAHS分为轻、中、重度，其中以AHI为主要判断标准，以夜间LSaO2为参考(表1)。

表1 成人OSAHS病情程度与AHI和(或)低氧血症程度判断依据

程度AHI(次/h)LSaO2(%)轻度5～1585～90中度>15～3080～<85重度>30<80

1.6 疗效判断 术后减重效果评判参考国际通用标准[9]，根据术后1年EWL%分为效果极佳或良好(EWL%≥50%)、不足或无效(EWL%<50%)两组，并进行统计分析。术后OSAHS的判断根据：对比不同随访时点样本总体AHI、夜间最低血氧浓度，如出现有统计学差异的改善视为治疗有效[10]；根据AHI将OSAHS治疗效果分为四组[11]，计算有效率(治愈+显效+有效)；分析OSAHS治疗效果，多因素分析将患者分为疗效佳组(治愈+显效)与疗效差组(有效+无效)。(1)治愈：AHI<5 次/h；(2)显效：AHI较治疗前减少≥50%；(3)有效：AHI较治疗前减少20%～50%；(4)无效：AHI与治疗前相比无差别。

1.7 统计学处理 采用SPSS 23.0软件进行数据分析。患者年龄、体重、BMI、EWL%、AHI、LSaO2以均数±标准差表示，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法检验，计量资料两组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。对于影响OSAHS治疗效果的相关因素采用Cox比例风险回归模型进行，各变量先行单因素分析，拟取单因素分析中P<0.05的变量纳入多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 患者均顺利完成手术，无中转开腹。手术时间120～240 min，术中无大量出血，术后出现1例幽门梗阻、1例切缘漏，经过保守治疗后均痊愈，术后住院3～10 d。患者均为病态性肥胖合并阻塞型睡眠呼吸暂停综合征，术后随访12个月，无并发营养不良。

2.2 手术的减重效果 我们分析了患者术后12个月的体重、BMI及EWL%数据。从患者手术前后不同随访时点数据的比较，我们看到，患者术后3个月内体重下降速度最快，术后6个月、12个月体重下降速度逐渐下降，但仍呈下降趋势，与前一时点相比差异均有统计学意义。术后BMI最低达26.4 kg/m2，EWL%随着时间推移逐渐升高，在本研究随访终点(即术后12个月)达最高值73.2%(表2)。截至本研究的随访，未出现体重过低病例。由此我们可以得出，LSG对于病态性肥胖具有明确的治疗作用。

2.3 OSAHS的治疗情况 为评估患者OSAHS治疗情况，我们分别在术后不同时点追踪了患者PSG情况，并依据AHI与LSaO2对患者进行OSAHS程度分级。对比手术前后患者AHI与LSaO2情况，我们可以看到随着随访时间的延长，治疗有效率逐渐上升，其中术后3个月为78.38%(29/37)，术后6个月为89.19%(33/37)，术后12个月达到91.89%(34/37)，见图1。从患者整体OSAHS分级来看，术前PSG显示该组患者均为中重度OSAHS。与术前分级相比，术后患者OSAHS分级呈现明显降级趋势，此趋势于术后6个月内尤为显著。术后6个月～12个月，样本整体OSAHS分级趋于稳定，但对于部分超级肥胖患者(BMI≥50 kg/m2)在这一时期OSAHS程度仍可出现进一步缓解。见图2。与术前相比，术后3个月、6个月、12个月患者AHI及LSaO2均有明显改善，其中术后6个月较术后3个月仍呈现进一步改善趋势，此后两项指标均趋于稳定，术后12个月与术后6个月差异无统计学意义。37例患者PSG监测的AHI及LSaO2情况见表3。

表2 手术前后患者体重相关指标的变化情况

指标例数(n)术前术后3个月术后6个月术后12个月体重(kg)37121.7±18.399.3±11.688.1±9.480.0±8.2BMI(kg/m2)3741.5±6.235.5±4.431.7±2.626.4±3.9EWL%3745.1±11.365.2±11.473.2±16.7P值(体重)0.0010.0010.001P值(BMI)0.0010.0020.002P值(EWL%)0.0010.020

表3 手术前后不同随访时点PSG指标的对比

指标例数(n)术前术后3个月术后6个月术后12个月AHI(次/h)3732.2±5.319.3±4.6∗11.1±3.4∗,#9.1±2.2∗LSaO23774.6±8.984.5±5.4∗90.1±3.6∗,#90.8±3.9∗P值0.0010.0010.1140.0010.0010.425

*P<0.05 vs. 术前；#P<0.05 vs. 上一时点

图1 不同随访时点有效率的趋势图

图2 不同随访时点患者OSAHS程度分布图

2.4 OSAHS改善与体重指数之间的关系 我们分析了患者术后体重减轻与OSAHS改善之间的关系，发现在术后6个月内，随着BMI的降低，AHI及LSaO2呈持续改善趋势；术后6个月～12个月，患者BMI仍出现有统计学意义的下降，但AHI及LSaO2未出现相应幅度的改善。见图3。

2.5 LSG治疗OSAHS的疗效影响因素 为评估LSG治疗OSAHS的影响因素，我们将患者根据OSAHS疗效分为疗效佳(治愈+显效)与疗效差(有效+无效)两组，将患者性别、年龄、体重、BMI、EWL%、合并高脂血症、合并高血压病、脂肪肝、吸烟、空腹血糖、合并手术并发症视为可能的相关性因素，纳入Cox模型进行分析。通过单因素分析，我们发现性别、体重、EWL%、吸烟可影响LSG对OSAHS的疗效(P<0.05)，见表4。多因素Logistic回归分析显示，EWL%与吸烟分别是影响LSG治疗OSAHS疗效的独立因素之一(P<0.05)，见表5。

图3 患者BMI与PSG指标相关性趋势图

表4 腹腔镜LSG治疗OSAHS疗效影响因素单因素分析

项目例数(n)疗效佳(n=23)疗效差(n=14)t/χ2值P值性别0.040 男93 6 女2820 8年龄3730.2±9.131.5±9.80.1680.682病程0.3150.575 ≥5年301812 <5年7 5 2体重37110.5±15.7123.8±16.82.3940.024BMI3741.5±6.744.5±8.41.1350.269EWL% 0.001 ≥50%2118 3 <50%16 511吸烟 0.001 是12 210 否2521 4高血脂症 0.470 是12 6 6 否2517 8高血压0.173 是1713 4 否201010脂肪肝0.3020.582 是1812 6 否1911 8空腹血糖379.3±1.910.1±2.51.0300.314手术并发症0.715 是2 1 1 否 352213

表5 LSG治疗OSAHS疗效的多因素Logistic回归分析

临床因素BSEP值OR(95% CI)性别1.3821.0320.0952.896(1.078-10.364)体重1.2540.8740.0783.637(1.539-13.697)EWL%0.5340.7880.0353.758(1.598-14.365)吸烟0.6860.7500.0252.441(1.035-11.304)

3 讨 论

随着人们饮食结构与生活方式的不断变化，超重及肥胖症逐渐成为威胁人们健康的重大公共卫生问题。肥胖带来的不仅是体重的单纯增加，同时带来了慢性疾病发病率的大幅增加及年轻化趋势[12]。其中，肥胖是导致OSAHS的重要因素[13]，约70%的OSAHS患者同时伴有肥胖[14-15]，其致病机制较复杂，主要为颈部脂肪堆积导致上气道横截面减小、颈部肌张力下降导致咽腔狭窄；腹部内脏脂肪堆积导致膈肌上抬进而导致胸腔容积减小[16]；脂质代谢紊乱致激素及细胞因子水平的变化[17-20]等。

目前，OSAHS治疗方法中，自动调节持续气道正压通气治疗是最有效的无创治疗手段[8]，可有效降低AHI及夜间最低LSaO2等关键指标，并可改善日间嗜睡等症状，是OSAHS治疗的标准方案。但由于呼吸机不适、皮肤刺激、夜间噪音等，相当比例的患者往往难以耐受长期的自动调节持续气道正压通气治疗[4]。减肥是OSAHS另一个重要的治疗方式，体重指数降低可有效改善患者气道阻力，进而改善AHI等指标，并可有效缩短自动调节持续气道正压通气治疗周期[21]。2013版的美国《OSAHS规范诊疗指南》强烈建议肥胖型OSAHS患者进行减重治疗。

在众多减肥手段中，减重手术是目前唯一被证实的长期有效的减肥方式[22]，而LSG因操作相对简单、术后并发症少、减重效果好等优势已成为全球范围内手术量最大的减重术式[22]。本组患者随访至术后12个月，LSG对于肥胖患者的减重效果极佳或良好(EWL%≥50%)比例为56.76%，治疗效果略低于国内外大的减重治疗中心报道[23-24]，这可能与本中心开展减重手术累积例数尚不够多，部分初期入组病例尚未完全度过学习曲线有关。

LSG是否为目前治疗肥胖型OSAHS疗效最佳的术式尚存有争议。Sarkhosh等[25]的研究显示，胆胰旷置-十二指肠转位在疗效上(99.0%)最佳，但由于胆胰旷置-十二指肠转位手术操作复杂，术后并发症相对较多，目前在减重手术中所占比例尚小。在手术量最大的LSG与腹腔镜胃旁路术治疗肥胖型OSAHS方面，尽管有少量研究显示腹腔镜胃旁路术在疗效方面优于LSG[26]，但更多的研究支持两种术式在疗效方面无显著差异[3]。本组患者均接受了LSG并随访至术后12个月，OSAHS治疗有效率可达91.89%，高于Sarkhosh的研究(85.7%)[25]，略低于Buchwald的研究[27]。从样本整体PSG监测指标看，术后6个月内患者AHI、LSaO2随着BMI的下降呈现明显改善，且改善均有统计学意义。术后12个月与术后6个月相比，尽管BMI下降仍有统计学意义，但AHI与LSaO2改善无统计学意义，仅表现为有效率的小幅提升。这可能与随访时间短有关，延长随访时间可能进一步证实PSG指标改善与BMI降低的相关性，但该结果也提示，LSG治疗肥胖型OSAHS的原理可能不单纯是BMI降低及脂肪分布的改变，其内在可能存在更为复杂的代谢与分子调控机制。至随访终点，OSAHS获得完全治愈的比例为48.65%(18/37)，在获得完全治愈的患者中术前评估为中度OSAHS者占66.67%(12/18)，术前重度OSAHS患者最终获得治愈的比例为25.00%(6/24)，LSG对于重度OSAHS患者的治疗效果更多地表现为OSAHS程度的降级，可能与这部分人群本身BMI相对较高，即便接受减重手术后12个月内BMI仍远高于正常人群有关，进一步的治疗效果有待于更长时间的随访及后续多中心的研究证实。多因素Logistic回归分析显示，吸烟、EWL%是影响OSAHS疗效的独立危险因素。香烟中含大量的氧自由基，可通过打破呼吸系统氧化与抗氧化平衡导致OSAHS症状加重[28-29]，这已基本得到证实，因此伴有吸烟史的肥胖患者，其OSAHS发病机制更为复杂，单纯通过手术消除肥胖因素可能对此类患者的疗效并不确切。EWL%代表了术后体重减轻的幅度，体重减轻幅度越大，OSAHS疗效越好，这与国内其他中心研究结果基本一致[30]。

综上所述，LSG对于肥胖型阻塞性睡眠呼吸暂停患者具有良好的治疗作用，可有效降低患者体重，改善AHI及夜间LSaO2，具有较高的治疗有效率，吸烟与EWL%是影响手术疗效的独立危险因素。由于LSG具有诸多优势，已成为减重手术的主流术式，但其治疗肥胖型OSAHS的远期疗效及分子代谢机制仍需进一步研究。