孙鹤，杨晓燕，王丰哲，孙玲玲，潘诗农

1中国医科大学附属第四医院，沈阳 110032；2沈阳市第四人民医院；3中国医科大学附属盛京医院

超重及肥胖人群数量在全球范围内呈逐年增长趋势[1]，并且病理性肥胖作为代谢综合征的一种，正受到更多的关注，研究显示,肥胖患者BMI的升高，特别是腹腔脂肪沉积已成为一系列慢性疾病的风险因素，如心血管疾病、2型糖尿病、癌症及骨关节疾病等[2～5]。目前，减重手术作为治疗病理性肥胖的重要手段之一获得了医学界的广泛认可。

全腹CT检查现已经成为肥胖患者减重术前常规的检查方式。既往研究[6]显示，单层面CT测量腹腔脂肪面积与腹腔脂肪体积之间具有很好的相关性，可用于减重术前肥胖患者腹腔脂肪含量的评估。但是CT扫描层面的选择存在着诸多争议。此外，有学者认为男性与女性腹腔脂肪面积的最佳CT扫描层面不一致[7]。本研究比较了不同性别肥胖患者不同CT扫描层面腹腔脂肪面积(VFA)与体脂含量，并探讨了其二者之间以及二者与肥胖相关血清学指标之间的相关性，从而为减重患者术前的全面评估遴选最佳CT扫描层面。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016～2017年中国医科大学附属第四医院收治肥胖患者85例,均行减重手术，其中男25例(男性组)、女60例(女性组)，年龄16～68(29.94±9.07)岁，2型糖尿病患者21例。纳入标准：①符合减重手术适应证；②BMI≥28 kg/m2。排除标准：①减重手术禁忌证；②药物所致继发性肥胖。

1.2 腹部脂肪面积的测定 患者均于减重手术前行常规全腹CT扫描(东软NeuViz 128)，管电压120 kV，管电流440 mA，矩阵512×512，层厚5 mm，层间距5 mm。将图像Dicom数据导入东软高级影像后处理工作站进行数据处理，采用脂肪分析软件半自动分割皮下脂肪及腹腔脂肪，并通过不同颜色进行标记，对于划分不准确的位置进行人工调整，脂肪的CT阈值范围设定-190～-30 Hu。由两名具有从事5年以上放射诊断工作经验的医师进行数据测量，结果经统计学检验具有很好的一致性。测量参数包括：脐水平、第3腰椎(L3)水平、腰3～4间盘(L3～4)水平、第4腰椎(L4)水平、腰4～5间盘(L4～5)水平及第5腰椎(L5)水平的腹部总脂肪面积(TFA)、皮下脂肪面积(SFA)及VFA。

1.3 腹部、臀部、全身体脂含量的测定 患者于CT检查前后3 d内应用GE iDXA Lunar Prodigy双能 X 线骨密度仪行全身扫描，获得不同区域体脂成分参数： A 区(相当于腹部)、G 区(相当于臀部)及全身的脂肪含量。

1.4 肥胖相关血清学指标测定 分别采用酶法检测总胆固醇(TC)及甘油三酯(TG)，直接清除法检测高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，己糖激酶法检测空腹血糖(FBG)，化学发光法检测空腹胰岛素(FINS)，采用稳态模型评估胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。HOMA-IR×FBG×FINS/22.5。

2 结果

2.1 两组不同CT扫描层面腹部脂肪面积比较 男性组TFA、SFA及VFA最大的CT扫描层面分别是L4、L4～5及L3水平；女性组CT检测结果显示TFA、SFA及VFA最大的CT扫描层面分别是L4～5、L5及L3水平。两组脐、L3、L3～4、L4、L4～5水平TFA及VFA比较，P均<0.05，两组L5水平VFA比较，P<0.05，两组各层CT扫描测得的SFA比较，P均>0.05。见表1。

表1 两组不同CT扫描层面的腹部脂肪面积

2.2 两组A、G区及全身体脂含量比较 男性组A、G区及全身脂肪含量分别为(6 180.6±1 242.0)、(7 516.9±1 443.2)、(5 1141.3±8 293.5)g；女性组A、G区及全身脂肪含量分别为(5 097.8±1 332.3)、(8 005.5±1 801.6)、(48 778.0±10 032.8)g。两组A区脂肪含量比较，P<0.05，全身及G区脂肪含量比较，P均>0.05。

2.3 两组BMI、FBG、血脂、FINS、HOMA-IR比较 两组BMI比较，P<0.05;其他指标比较,P均>0.05，见表2。

表2 两组BMI、FBG、血脂、FINS、HOMA-IR比较

2.4 不同CT扫描层面VFA与体脂含量及肥胖血清学指标的相关性 男性肥胖患者不同CT扫描层面的VFA与A区脂肪含量均存在相关性(脐水平r=0.553、L3水平r=0.623、L3～4水平r=0.534、L4水平r=0.601、L4～5水平r=0.615、L5水平r=0.652)，其中r最高CT扫描层面为L5水平；女性组不同CT扫描层面的VFA与全身及A区脂肪含量之间均具有相关性，与全身脂肪含量的相关系数分别为脐水平r=0.346、L3水平r=0.277、L3～4水平r=0.290、L4水平r=0.337、L4～5水平r=0.369、L5水平r=0.355，与A区脂肪含量的相关系数分别为脐水平r=0.406、L3水平r=0.433、L3～4水平r=0.444、L4水平r=0.469、L4～5水平r=0.515、L5水平r=0.536，其中相关系数最高CT扫描层面分别为L4～5及L5水平。

女组不同CT扫描层面测量的VFA与FBG、LDL-C、TC及HOMA-IR均存在相关性(P均<0.05)，与FBG的相关系数分别为脐水平r=0.306、L3水平r=0.438、L3～4水平r=0.459、L4水平r=0.425、L4～5水平r=0.324、L5水平r=0.364，与LDL-C的相关系数分别为脐水平r=0.392、L3水平r=0.335、L3～4水平r=0.403、L4水平r=0.343、L4～5水平r=0.309、L5水平r=0.300，与TC的相关系数分别为脐水平r=0.361、L3水平r=0.296、L3～4水平r=0.397、L4水平r=0.327、L4～5水平r=0.307、L5水平r=0.281，与HOMA-IR的相关系数分别为脐水平r=0.389、L3水平r=0.403、L3～4水平r=0.414、L4水平r=0.398、L4～5水平r=0.346、L5水平r=0.382，其中L3～4水平的相关系数最高。男性组不同CT扫描层面VFA与肥胖相关血清学指标均无明显相关性(P均>0.05)。

3 讨论

近年，肥胖成为全球关注的热点研究问题[8,9]。目前认为，MRI与CT检查是活体定量测量腹腔脂肪的金标准[10,11]，但两种检查手段也存在一定的局限性，如MRI价格比较昂贵且扫描时间较长，设备孔径对肥胖患者的腹围有一定限制；常规CT则存在一定的射线暴露问题。因此，单层面CT测量VFA的方法是否能够简单便捷地评估腹腔脂肪含量已成为诸多学者的研究方向。但是，CT扫描层面的选择尚无明确的标准。Faron等[12]对50例健康志愿者的研究结果显示，L3～4水平是最优CT扫描层面。而另一项O′Connor等[13]对儿童的研究则得到了不同结果，女性组在L2～3水平、男性组在L1～2或L5～S1水平具有最高的相关系数。Ryo等[6]对日本人的研究显示，L4水平是评估腹部脂肪的最佳选择。既往研究的人群多是健康自愿者，因此，遴选肥胖患者最优CT扫描层面具有着重要的临床价值。

本研究不同单层面CT测量的结果显示，男性肥胖患者从L3至L4～5水平SFA呈逐渐增加趋势，女性肥胖患者从L3至L5水平SFA呈逐渐增加趋势；两组VFA从L3至L5水平均呈下降趋势。男性SFA及VFA最大的层面分别是L4～5及L3水平，女性SFA及VFA最大的层面分别是L5及L3水平，与Schweitzer等[14]采用MR对142例健康成人的研究结果部分一致，不同的是该研究认为女性组从L3至L5水平VFA呈增加趋势，女性VFA最大的层面是L3～4水平，这可能与研究群体不同有关，黄种人与白种人在身材比例及脂肪分布存在一定的差异。

本研究中，男性及女性不同单层面CT测量的VFA与双能X线吸收测量法分析得到的A区脂肪含量均具有相关性，且相关系数最高的层面均为L5水平。Bosch等[15]对329例6～18岁儿童的研究报道L4～5水平CT测得的VFA与双能X线吸收测量法测得的A区脂肪含量的相关系数为0.626。本研究中两组L4～5CT扫描层面的相关系数分别为0.615、0.515，与文献报道一致。但是，Xia 等[16]对124例不同年龄段的人群研究显示，L2～3及L4～5水平CT测量的VFA与相同层面双能X线吸收测量法检测的脂肪含量具有较高的相关性，分别为0.94及0.96，可能由于两项研究DEXA选择的测量区域不同，本研究选择的区域为腹部(A区)，而Xia等的研究选择区域是与CT测量层面相同的L2～3及L4～5水平，故其研究结果显示的VFA与脂肪含量具有更高的相关性。

目前，对于单层面CT测量VFA与肥胖相关血清学指标的相关性研究国内外尚未有明确报道。本研究中女性肥胖患者，不同单层面CT测量的VFA与FBG、LDL-C、TC及HOMA-IR均存在相关性，而与HDL-C及TG则未表现出相关性，且相关系数最高的CT扫描层面均为L3～4水平，这也是首次提出与肥胖血清学指标相关的CT扫描最优层面。男性肥胖患者单层面CT测量的VFA与血清学指标均未表现出相关性。两组不同的结果在国内研究中也有部分体现，刘彦等[17]在对332例2型糖尿病患者的一项研究结果显示，女性患者腹部脂肪含量与TC、TG、HDL及LDL具有相关性，而男性患者腹部脂肪含量仅与FBG及HDL存在相关性，两项研究结果不完全相同可能是由于研究对象不尽相同，该研究选取的均为2型糖尿病患者，而本研究中糖尿病患者仅有21例。另一种男女性结果差异的原因可能是本研究两组病例数相差较大，女性60例而男性仅25例，有待于今后的研究中进一步增加男性肥胖患者的病例数。

综上所述，与女性肥胖者比较，男性肥胖者各CT扫描层面VFA均大、除L5水平外其余CT扫描层面TFA均大，A区脂肪含量高。单层面CT测量VFA与男女性腹部脂肪含量及女性肥胖相关血清学指标具有一定的相关性，男性、女性肥胖者最佳CT扫描层面分别为L5及L3～4水平，有望为临床医生对减重患者术前的全面评估提供一种更高效便捷的检测方式。但本研究尚存在一定局限性：①研究应用CT半自动分割法，虽然已对划分不准确的部位进行了人工调整，但仍可能存在主观性偏倚；②双能X线吸收测量法测量的A区仅代表腹部区域，而未能准确到腹腔区域，因此结果可能包括一部分皮下脂肪的干扰；③男性肥胖患者病例数较少。