臧福波，于国锋，魏 磊，付维利（通讯作者）

（大连市友谊医院 辽宁 大连 116600）

对于创伤性脾破裂、门脉高压症脾大脾亢、肝癌合并脾亢、肝移植术后脾亢，以及腹部手术中意外脾破裂出血等，脾切除是常规经典治疗方式，效果确切。但对于上述疾病，部分患者不宜行脾切除术，有报道行选择性脾动脉部分或全部栓塞、外科部分脾切除、热消融及破裂处缝扎等[1，2，3，4]，至于选择那种方式更适宜，诸多学者看法不一，众说纷纭。本文围绕18例不宜切除脾脏病变的临床治疗体会，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月—2018年12月期间随机收治的18例不宜切除脾病变病例，其中男性13例，女性5例，年龄45～72岁，平均年龄56.6岁。入组病例：非粉碎性创伤性脾破裂4例，门脉高压症脾亢肝功能CTP分级 B-C级不能耐受分/断流术4例，肝癌合并脾亢不能同时耐受癌切除及脾切除3例，肝移植术后严重脾亢不接受脾切除3例，腹部手术意外脾撕裂出血4例，共计18例。

1.2 诊断与方法

1.2.1非粉碎性创伤性脾破裂：分析致伤原因，锐器刺伤多为裂伤，高空坠落或重大交通事故多为碎裂伤，结合失血量（生命体征变化，血红蛋白值及CT、超声影像改变）可以做出比较明确的判断。选择腔镜/开放手术更明确脾脏损伤情况，镜下/直视下采取微波消融止血。

1.2.2门脉高压症脾亢肝功能CTP B-C级不能耐受分断流术：综合病人一般状态，理化检查及影像做出评估。选择B-C级病例，在超声引导下经皮脾穿刺多点微波消融。

1.2.3肝癌合并脾亢不能同时耐受癌切除及脾切除：肝癌切除时，如果同时行脾切除则创伤增大，并发症增多，所以采取术中直视下多点微波消融。

1.2.4肝移植术后严重脾亢不接受脾切除：肝移植术后少数病人持续脾亢，并影响后续治疗，在病人不接受脾切除及部分脾栓塞时，采用超声引导下经皮脾多点穿刺微波消融。

1.2.5腹部手术意外脾撕裂出血：腹部食道癌、胃癌、结肠癌根治术及胰十二指肠切除时，意外出血脾脏撕裂，并初步处理不能达到止血目的出血，即刻选择直视下微波消融。

1.3 技术资料

1.3.1设备为南京亿高 ECO -100A1 双源水冷循环微波治疗系统，技术指标：微波频率2450±10MHz，输出功率0～150W功率连续可调；微波消融针外径2.0mm，长150mm。

1.3.2观察指标：超声引导下可见消融区迅速弥散的气泡回声范围，直视下可见脾表面由红色渐变褐色至白色，被膜皱缩，触之变硬。外伤脾可见出血逐渐停止。

1.3.3技术要点：脾破裂及脾亢消融8～10分钟[5]，脾撕裂消融6～8分钟。均为单通道单针法。脾亢消融，超声引导下避开肋膈角，选择脾上下极实质厚度大的进针点，尽量避开脾门，微波针工作段完全进入脾脏，且在超声监视下针尖不要穿透至脾门侧，控制尖端距离脾门侧0.5cm以上，以防热损伤结肠、胃及胰尾等。先近端再远端消融。消融至少4点，使灭活体积尽量最大[5]。全部治疗结束后，超声观察脾周是否有积液至少5分钟。采用无痛静脉麻醉，术后止痛泵持续止痛12～24小时。直视下操作比较简便，首先是控制出血，可以将脾搬出，用手或无损伤阻断钳阻断脾门，直接插入微波针，消融时持续吸净电极附近血液，3～5分钟后放开阻断，观察有无继续出血，有则继续阻断，无则再消融，累计约6～8分钟。如果裂口大需要多点同样方法治疗。裂口浅表的可以横向穿刺，深度在距离表面0.5cm即可，不阻断脾门。腔镜下消融如果出血严重用无创止血钳夹脾蒂后，吸净血液，迅速找到破裂处。

2 结果

2.1 微波消融不良反应见表1

出血 术后4小时迟发出血1例（肝移植脾亢），约300ml，药物止血补液疼痛 无痛操作术中无痛苦，术后止痛泵效果确切发热 38～38.4度6例，均为直视操作术后吸收热，持续3～5天，对症治疗＜38度12例，未做处理再出血 无气胸 无肠胃瘘 无消融区感染 无肝衰肝昏迷 无（肝硬化门脉高压症脾亢组）

2.2 脾亢组术后随访见表2

术前平均WBC 2.4×109/L，PLT 35×109/L。

*本组术前术后WBC，PLT改变在消融后2个月内有统计学意义，而后无显著性差异。

2.3 不同时间影像学随访

脾亢组消融区域稍有缩小（初期消融区周围有水肿）。CT可见多个低于脾脏密度灶，无强化且密度更低，界限更明显。超声可见多个短棒状或纺锤形高回声灶，内未见血流，随时间延长复查高回声逐渐减低，但仍高于周围脾组织。损伤组则为单一灶，特点同前。均未见液化坏死改变。

3 讨论

自微波消融技术用于部分肝癌治疗取得共识后，在其它实体肿瘤的应用越来越广泛。因此有学者尝试在一些实体器官良性病变的治疗，如良性甲状腺及乳腺结节，肝血管瘤，肝囊肿，肝腺瘤，脾亢，脾外伤等。有关脾脏方面的报道主要集中在脾亢及外伤，综合各家报道，脾亢微波消融的动物实验研究较多，侧重点以消融体积为主题的报道，而在临床应用中消融原脾脏的比例多少可以达到脾亢解除，消融后可以维持多久疗效，消融多少次可以维持缓解脾亢等鲜有报道。无论开放还是腔镜下外伤脾消融止血，对脾上下极、膈面的裂伤（非贯通性及碎裂）效果可靠，可以达到保脾目的。作者用于术中脾意外损伤出血，这种情况多是表浅撕裂，位于上下极，直视下可见，出血不重，效果更好，比较以往热纱布压迫、电凝、氩气刀喷凝、缝扎等更确切可靠，更主要是避免脾切除带来的副损伤及医疗纠纷。在随访中，远期缓解脾亢效果会逐渐消失，而且在做选择性脾上下极小动脉支栓塞的术后反应虽轻，但远近期疗效明显降低，因此目前脾动脉栓塞术不像之前那样流行了。脾动脉栓塞治疗外伤性脾破裂，区域供血动脉做超选栓塞，效果好且并发症少，但需要技术较高[6]。脾亢射频消融选择散装电极一次作用范围比微波大，但需要进入脾实质深，释放电极时需顾及全释放后部分针尖端是否会穿出脾表面伤及邻近器官，同时富血的肿大脾脏血流快、热消耗多，射频消融热效应慢，沿针道周围可出血（开放腹部手术时，意外的脾细针刺入后常常是血液长流不止），退针后针道消融止血往往不确切。这类病人自身凝血功能差及异常，脾自身没有像肝脏出血的自凝功能。脾亢微波消融具有升温速度快、热效率高、热场稳定可调控至80W的功率，受血流影响小[5]，输出部分进入脾实质即可工作，根据需要及尖端距离脏面厚度可以原点再次消融，无拔针后针道出血顾虑。我们出现了1例迟发性出血，分析原因主要是首例微波消融术，由于经验不足，采取的是先进针到远端，再后退至表面，因烧灼腹膜疼痛剧烈，针道消融止血不彻底所致。在开放手术中消融证实先消融近端再深入消融几乎无出血。在肝癌切除时，可以直视下做，比较经皮脾消融区域更加安全可靠，远近期缓解脾亢效果好。

微波消融治疗脾脏病变有以下体会：（1）即使是不宜脾切除的脾亢，远期效果不够理想，不建议首选；（2）微波消融自身无明显严重并发症，损毁区无液化及脓肿形成，在肝癌手术中采取脾微波消融既有效又安全，可以适当扩大消融范围，为后续治疗提供便利；（3）根据脾外伤类型，无论是腔镜还是开放微波消融效果确切可靠安全，可以达到保脾目的，医患双方获益。特别推荐手术中意外脾损伤出血，当机立断微波消融，而不要一味追求外科止血方法。