庞广兴，刘先银，黎松波，汪 宇，周仲华 （广东省东莞市人民医院骨科二区，广东东莞 523059）

椎间盘源性腰痛(DLBP)是指椎间盘退变后盘内疼痛感受器接受疼痛刺激信号后所产生的严重腰痛。自1997年以来，逐渐有文献报道椎间孔镜手术治疗椎间盘源性腰痛，早期多采用YESS技术[1-3]，其穿刺靶点固定单一，存在穿刺“靶点”的盲目性，有损伤正常纤维环、盘内结构及加快术后间盘退变的风险。精准治疗是脊柱微创技术的原则，针对椎间盘源性腰痛的病理机制，笔者通过椎间盘造影CT扫描定位纤维环破口，以纤维环破口为“靶点”进行椎间孔镜下经纤维环破口髓核摘除射频消融术，旨在观察该手术方式治疗椎间盘源性腰痛的疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2018年2－12月在我科治疗的12例椎间盘源性腰痛患者，均符合以下纳入标准：(1)慢性腰痛患者，病史6个月以上，经3个月以上保守治疗无效；(2)腰椎X线、CT及MRI排除肿瘤、感染及腰椎失稳等其他因素所致腰痛；(3)腰椎MRI T2加权像显示椎间盘信号降低，部分患者可见HIZ(High-Intensity Zone)，未见明确椎间盘突出及神经受压征象；(4)椎间盘造影显示纤维环破裂，并可诱发出一致性疼痛。12例中女7例，男5例；年龄27～48岁，平均32.6 岁；腰3-4 2例，腰4-5 6例，腰5-骶14例；术前腰痛视觉模拟评分(VAS)为(6.8±1.1)分；2例合并大腿前外侧疼痛，1例腹股沟区疼痛，均未过膝。

1.2 方法

1.2.1 体位及麻醉 患者俯卧于脊柱专用俯卧位垫上，腹部悬空，保持脊柱于旋转中立位。调整C臂X线机使责任间盘于正位及侧位透视均位于影像中央，且上下终板平行。以术前椎间盘造影CT扫描定位的纤维环破口为“靶点”，根据CT影像上测量的穿刺角度及穿刺距离确定穿刺点。在麻醉基础上，以0.25%的利多卡因注射液在穿刺路径中对皮肤、深筋膜及关节突进行浸润麻醉。

1.2.2 植入工作套管 以TESSYS技术进行操作，以术前确定的穿刺点及穿刺角度进行穿刺。C臂透视下穿刺至“靶点”后取出穿刺针芯，置入导丝，透视导丝末端位于“靶点”后取出穿刺针套，在导丝引导下依次植入各级导棒进行软组织扩张，置入环锯保护套管至靶点位置，于套管保护下以环锯对上关节突部分切除后椎间孔扩大成形。取出保护套管，于导杆引导下置入工作套管至“靶点”区域。

1.2.3 镜下操作 以上关节突腹侧面为坐标明确镜下解剖关系，确认盘黄间隙，小心保护行走神经根。镜下确认纤维环破口后以髓核钳取出盘内适量退变松动的髓核组织，进行椎间盘内减压，再对纤维环破口周缘肉芽组织进行射频消融，探查椎间盘内无明显松动髓核后结束手术。

1.2.4 术后处理 术后第1天佩戴腰围下床活动，佩戴腰围时间为6～8周，指导腰背肌功能锻炼，术后3个月如厕为坐厕，避免腰部剧烈运动，6个月内避免重体力劳动。

1.2.5 评价指标 记录手术时间及出血量；记录术前、术后3 d及1、3、6个月患者腰痛VAS，术后6个月根据改良MacNab评分计算优良率。

1.3 统计学处理

应用SPSS 22.0软件进行统计学处理，计量资料以±s表示，采用单因素方差分析及q检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组手术时间(53.3±16.5) min，出血量(12.2±6.3) mL。所有患者术后腰痛症状均得到缓解，其中1例术后出现下肢感觉异常，经营养神经及对症处理1周后症状缓解，未发现其他手术并发症。术前、术后3 d以及1、3、6个月的VAS评分分别为(6.8±1.1)、(1.8±0.7)、 (1.6±0.7)、 (1.3±0.5)、 (1.4±0.5)分，术前与术后各时间点腰痛VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.01)，术后各时间点间的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月根据改良MacNab评分优9例，良2例，可1例，差0例，优良率为91.7%。典型病例(男性，43岁，腰痛1年余分，加重并活动受限3个月)见图1。

3 讨论

目前认为，由于椎间盘退变出现水分丢失，纤维环弹性及韧性下降，纤维环在盘内压力下出现破裂，在上述基础上窦椎神经末梢长入，肉芽组织增生，髓核组织与人体免疫系统接触后产生炎症反应，神经末梢感受器在压力的机械刺激与炎性介质的化学刺激下产椎间盘源性腰痛[4-8]。治疗的基础应是设法降低椎间盘内压力，同时消除炎性介质的刺激[9]，或灭活纤维环破口局部神经末梢感受器，从而达到治疗腰痛的目的。精准治疗是脊柱微创技术的基本要求，即根据病理机制针对病灶进行精准操作。本文通过椎间盘造影CT扫描定位纤维环破口，以纤维环破口为“靶点”，椎间孔镜下经纤维环破口髓核摘除射频消融术治疗盘源性腰痛。术中将工作套管置于纤维环破口病灶处，通过摘除破口下退变松动的髓核组织以降低椎间盘内压力；同时对纤维环破口周缘炎性肉芽组织进行射频消融，既消除了炎性介质，又灭活了局部窦椎神经末梢感受器，从病理基础上达到治疗腰痛的目的。该术式只针对病灶进行干预，对正常的纤维环及椎间盘内部结构干扰小，有利于减少术后症状残留及远期椎间盘退变发生率。本文患者术后腰痛症状均获得了明显缓解，术后VAS评分均较术前有显著改善(P<0.01)，术后各随访时间点疗效指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，显示术后短期内疗效维持相对稳定。由于该术式只对纤维环破口病灶进行操作，未涉及神经根的减压及粘连松解等操作，神经根及硬膜囊损伤的风险相对较低。12例中，1例术后出现下肢感觉异常，为腰5-骶1节段，考虑为出行神经根距离上关节突较近，工作套管植入后对出行神经根挤压刺激所致，经营养神经及对症处理后症状缓解，未发现其他手术并发症。为避免出行神经根的刺激，术前应仔细阅片，充分评估出行神经根与关节突的距离，结合操作“靶点”适当调整穿刺角度，对减少置管后出行神经根的刺激有重要意义。

图1 典型病例

相对传统的椎间盘源性腰痛手术治疗，以纤维环破口为“靶点”椎间孔镜下经纤维环破口髓核摘除射频消融术具有以下优势：(1)针对病因学对纤维环破口进行射频消融，秉承了脊柱微创“精准治疗”的理念；(2)经纤维环破口对椎间盘进行减压针对性强，特异性高，避免了传统术式对正常纤维环的破环，减轻椎间盘退变；(3)相对腰椎椎间融合手术方式，该治疗方法损伤小，恢复快，住院时间短，治疗费用低，具有良好的社会效益和经济效益。

此外，该手术方式还具备以下特点：(1)通过椎间盘造影后CT扫描明确纤维环破口的定位，为椎间孔镜手术治疗明确手术的侧别(左右侧)及“靶点”；(2)经纤维环破口消融及间盘内部减压一次性完成；(3)经纤维环破口进行髓核摘除特异性高，避免盲目侵入造成正常纤维环及髓核组织的侵扰。

该手术方式与其他椎间孔镜手术操作比较存在一定的差异性[10-11]。根据经验，笔者建议应注意以下事项：(1)椎间盘造影操作穿刺针尖要位于椎间盘中心，以免偏离中心注射造影剂CT扫描造成假阳性而影响判断；(2)完成椎间盘造影后尽早行CT扫描检查，避免时间过长造影剂吸收后影响观察；(3)正确识别椎间盘纤维环破口镜下形态，其通常表现为纤维环纤维疏松排列呈“栅栏”样改变，部分患者纤维环破口周缘可见红褐色肉芽组织增生；(4)术中射频消融重点围绕纤维环破口周缘，尤其是局部增生肉芽组织，尽可能灭活窦椎神经感觉末梢以阻断疼痛感觉传导；(5)盘源性腰痛无神经压迫，出于间盘减压的目的，术中髓核摘除仅限于盘内退变松动部分即可，避免过分追求摘除量，尽可能减缓间盘的退变及塌陷。

鉴于本文病例数相对较少，临床随访观察时间较短，该手术方式与其他椎间孔镜技术治疗椎间盘源性腰痛疗效的比较，以及对于术后远期椎间盘退变影响的比较，还有待前瞻、对照性的研究进行长期随访观察。