刘宏伟，左 玲，许志坚，黄兴端，柳建军 （.广东医科大学附属医院泌尿外科，广东湛江5400；.广东医科大学附属第二医院中医科，广东湛江 54003）

膀胱癌是泌尿系统最常见恶性肿瘤之一[1]，其中肌层浸润性膀胱癌(MIBC)主要采取根治性膀胱切除、盆腔淋巴结清扫的方式治疗[2]，但MIBC 术后仍有较高的复发率和死亡率[3-4]，因此寻找特异性和敏感性均较高且简单可行的标志物用于评估MIBC患者术后的预后显得尤为重要。研究表明凝血及纤溶系统、肿瘤导致的系统性炎症反应(SIR)参与了肿瘤的进展及转移[5-6]。血浆纤维蛋白原(FIB)升高与肺癌、上尿路肿瘤等多种肿瘤的进展及不良预后相关[7-8]。SIR可引起中性粒细胞增多和淋巴细胞减少[6]，促进肿瘤进展和转移[9]。有研究表明中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)可以作为MIBC患者预后的独立预测因子[10-13]，但亦有学者指出术前NLR不是膀胱癌患者总生存率和肿瘤特异性生存率的独立预后因子[14]，提示单一的指标用于评估MIBC的预后有一定的局限性。因此本研究拟探讨术前NLR联合FIB评分对MIBC患者预后的评估价值，以期为临床个体化治疗提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 临床资料

回顾性分析2006年7月至2016年8月在我院行根治性膀胱切除术的MIBC患者。纳入标准：⑴术后经病理确诊为肌层浸润性尿路上皮癌；⑵术前1周内血常规正常，无全身感染征象或者合并其他系统性炎症性疾病。排除标准：⑴合并严重的心肺肝肾功能障碍者；⑵合并全身感染或者自身免疫性疾病者；⑶术前3个月接受抗凝治疗，有出血征象或者合并血液系统疾病者；⑷合并其他器官恶性肿瘤者；⑸术前行放化疗、免疫治疗、基因治疗者；⑹围手术期出现严重并发症或者死亡者。本研究共纳入152例MIBC患者，详细资料见表1。本研究获得我院临床伦理委员会批准，所有参与者在研究前签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 收集患者临床病理资料，如性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤数目、病理T分期、分级、有无淋巴转移，术前肾积水、围手术期输血及脉管癌栓情况。术前1周行血常规及凝血功能检测，计算NLR，记录FIB值。采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)确定NLR与患者预后的最佳截点并进行NLR-FIB评分。

1.2.2 随访 本研究采用门诊或者电话随访，首次随访时间为根治性膀胱切除术后1个月，术后1年内每隔1～3个月进行随访1次，术后第2年起每半年随访1次，术后第3年起每年随访1次。终点事件：患者在本研究随访期间因肿瘤复发、转移或者肿瘤相关其他并发症引起的死亡。删失：本研究参与者失访、拒绝随访、中途退出或者死于与膀胱癌无关的其他疾病或者意外情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0 软件进行统计分析，通过ROC曲线计算曲线下面积，根据约登指数(灵敏度+特异度-1)确定NLR的临界值；计数资料以例数或百分比(%)表示，多组资料间的比较采用秩和检验；用 Kaplan-Meier法做生存分析，采用Log-rank检验统计分析两组生存率的差异；采用Cox回归模型单因素和多因素分析影响膀胱癌患者总体生存率的危险因素。以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况

本研究纳入152例MIBC患者的中位随访时间为28(3～65)个月，至随访结束，6例死于其他疾病或意外情况，75例患者未发生终点事件，患者总生存率为59.2%(90/152)，定义为预后良好组；56例患者发生终点事件，定义为预后不良组。

2.2 术前NLR最佳截点的选取及NLR-FIB评分

如图1所示，术前NLR预测MIBC预后的AUC为0.804(95%CI：0.722～0.886)，最佳分界点为2.28，此时其敏感性和特异性分别为80.40%～78.70%，NLR≤2.28有69例，NLR>2.28有83例；术前FIB以正常参考值的上限4 g/L作为分界点，FIB≤4 g/L有88例，FIB>4 g/L有64例 ；NLR-FIB评分如下：NLR≤2.28且FIB≤4 g/L为NLR-FIB 0分(n=51)，NLR>2.28或 FIB>4 g/L为 NLR-FIB 1分 (n=55)，NLR>2.28且FIB>4 g/L为NLR-FIB 2分(n=46)。

图1 ROC曲线NLR最佳临界点的选取

2.3 术前NLR-FIB评分与膀胱癌临床病理指标的关系

术前不同NLR-FIB评分组的临床病理资料见表1。对3组的资料进行秩和检验，结果显示术前NLRFIB评分与患者的病理T分期、病理分级、淋巴结转移、术前肾积水、围手术期输血及脉管癌栓密切相关(P<0.05)，而与性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤数目无明显相关性(P>0.05)。

2.4 术前NLR、FIB及NLR-FIB评分对膀胱癌患者生存率的影响

至随访结束时，NLR≤2.28 组的患者总生存率显著高于NLR>2.28组，分别为76.47%和56.44%，差异具有统计学意义(图2A，P<0.01)。FIB≤4 g/L的总生存率为71.59%，FIB>4 g/L的总生存率为51.56%，差异具有统计学意义(图2B，P<0.01)。NLR-FIB 0、1、2分组的总生存率分别为76.47%、69.09%和41.3%，NLR-FIB 2分组总生存率分别低于NLR-FIB 0、1及0+1分组，差异均具有统计学意义(图2C-D，P<0.01)。

表1 术前NLR-FIB与膀胱癌患者临床病理指标的相关性 例(%)

2.5 影响MIBC患者预后的Cox单因素和多因素分析

将可能影响膀胱癌患者预后的因素逐步引入Cox比例风险模型，单因素分析提示患者病理T分期、病理分级、淋巴结转移、围手术期输血、脉管癌栓、NLR水平、FIB水平及NLR-FIB评分是影响MIBC患者术后生存的因素，详见表2。

对这些指标进一步行Cox多因素回归分析，结果表明肿瘤高级别(HR=5.878，95% CI：1.811～19.075)、NLR-FIB 2分(HR=5.011，95% CI：1.442～17.418)是影响MIBC患者预后的独立危险因素，详见表3。

图2 NLR、FIB及NLR-FIB与MIBC患者预后的关系

表2 影响膀胱癌患者预后的Cox单因素分析

表3 影响膀胱癌患者预后的Cox多因素分析

3 讨论

目前临床上主要通过对病理分期、分级、淋巴转移及脉管侵犯等对MIBC患者进行危险分层，评估患者的预后，但较少考虑宿主的反应。研究表明，炎症反应能够在各个阶段促进肿瘤的发生、发展，显著增强肿瘤细胞的增殖、侵袭、转移和抗凋亡的能力[15]。近年来基于机体炎症的评分系统受到越来越多的关注。NLR作为机体免疫系统的评价指标，通过血常规即可获取，简便易行。本研究发现术前NLR 升高组患者的总生存率显著低于低NLR组，NLR> 2.28与MIBC患者的不良预后密切相关(HR值＝2.195)。近年来有不少研究关注NLR预测尿路上皮肿瘤患者预后的价值。Morizawa等[4]报道NLR升高是膀胱癌术后无复发生存率(CFS)、肿瘤特异性生存率(CSS)和总生存率(OS)的危险因素。亦有学者认为NLR与膀胱癌局部进展风险相关[11]。这与本研究结论基本一致。

本研究通过单因素分析证实NLR值是影响MIBC患者术后生存的危险因素，但通过多因素分析提示NLR>2.28并不是影响MIBC患者预后的独立危险因素，我们认为NLR与宿主有关，不同的患者可能合并不同的基础疾病，如糖尿病、高血压等，不同机体的免疫状态会不尽相同，这就提示凭借单一指标预测评估膀胱癌患者的预后具有一定的局限性，纳入其他指标综合分析可能会更好地反映病情。由于恶性肿瘤患者凝血异常导致血液处于高凝状态，促进肿瘤细胞的增殖、侵袭和转移[16]。为了更好地评估MIBC患者的预后，本研究同时纳入FIB作为检测指标。FIB是由肝脏合成和分泌的糖蛋白，能够使凝血酶转换成纤维蛋白，刺激肿瘤细胞产生VEGF，促进肿瘤的生长和转移[17]。本研究根据NLRFIB评分分为3组，通过秩和检验证实术前NLR-FIB评分与患者的病理T分期、病理分级、淋巴结转移、术前肾积水、围手术期输血及脉管癌栓密切相关，NLR-FIB 2分是MIBC患者预后的独立危险因素，这说明术前NLR-FIB评分有助于判断MIBC患者的预后，具有较好的临床应用前景。国内外已有相关研究支持本结论，如术前NLR-FIB与胃癌[18]、结直肠癌[19]等肿瘤的分期、进展及预后密切相关。

综上所述，术前NLR联合FIB评分能够更好地预测MIBC患者的预后，术前NLR-FIB对于MIBC患者的个体化治疗具有潜在的临床应用价值。由于本研究为单中心回顾性分析，纳入的例数较少，在以后的研究中我们将进行多中心研究，扩大样本量，纳入更多的因素评估NLR-FIB对MIBC患者预后的价值，为其成为MIBC患者预后的常规临床应用指标奠定基础。