梁燕红，孙 宇，莫美恒，董晓波 （广东省廉江市人民医院超声科，广东廉江 524400）

急腹症具有起病急、进展快、病情重、病因复杂的特点，特别是女性的急腹症，涵盖了内科、外科和妇科的病种，诊断更为困难和复杂[1]。急腹症在临床上需及时、准确、快速地诊断病因，否则会对患者造成生命危险或器官功能丧失[2]。目前经腹部超声(TAS)和经阴道超声(TVS)在女性急腹症诊断中应用最为广泛，但均可能出现漏诊和误诊[3]，如何提高超声诊断女性急腹症的准确率及速度是超声科医师必须解决的难题。本研究通过探讨全面TAS联合TVS对女性急腹症的诊断价值，从而为超声在女性急腹症诊断中的应用提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2017年1月－2019年7月廉江市人民医院超声室接诊的女性急腹症患者400例，所有患者均符合急腹症的诊断标准[4]。急腹症的病因均经病理或其他手段确诊，所有患者均有性生活史。入组患者均签署知情同意书。随机分为观察组和对照组，每组200例。观察组中，异位妊娠40例，急性盆腔炎25例，卵巢黄体破裂12例，不完全流产10例，卵巢囊肿蒂扭转7例，子宫内膜异位症5例，急性胆囊炎20例，急性阑尾炎18例，胃肠道穿孔17例，泌尿系结石16例，胆管结石14例，急性胰腺炎12例，肠梗阻4例；对照组中，异位妊娠37例，急性盆腔炎26例，卵巢黄体破裂13例，不完全流产9例，卵巢囊肿蒂扭转5例，子宫内膜异位症6例，急性胆囊炎24例，急性阑尾炎15例，胃肠道穿孔12例，泌尿系结石18例，胆管结石15例，急性胰腺炎12例，肠梗阻8例。观察组的首诊科室分别为妇产科144例(72.0%)，急诊科44例(22.0%)，其他科室12例(6.0%)，对照组的首诊科室分别为妇产科151例(75.5%)，急诊科40例(20.0%)，其他科室9例(4.5%)。两组病因、首诊科室及下述情况差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般情况比较 (±s，n=200)

表1 两组一般情况比较 (±s，n=200)

两组比较均P>0.05

组别对照组观察组体质量指数/(km/m)22.97±4.07 22.54±4.18年龄/岁39.49±3.93 40.13±4.30入院前持续腹痛时间/h 1.85±0.73 1.96±0.77 2

1.2 方法

对照组采用选择性TAS联合TVS：超声医师根据临床医师所选择的项目，指导患者摆好体位后先行选择性TAS，检查先从非疼痛部位开始，最后在疼痛部位多面探查患者腹腔内脏器及周边结构。选择性TAS完毕后接着行TVS，主要检查子宫大小和形态、宫腔、附件及盆腔等器官。观察组采用全面TAS联合TVS：超声科医师先进行全面腹部超声探查，主要包括肝、胰、胆、脾、肾、胃肠道、输尿管、盆腹腔、淋巴结、阑尾等，如诊断困难，就实施针对性探查，明确病灶的大小、形态及与周边组织的关系后，超声科医师对检查结果进行全面、综合性的评估，全面TAS完毕后接着行TVS，TVS的检查方法与对照组相同。彩超诊断仪是Philips iu22，腹部和阴道探头的频率分别为3.5 MHz和6.5 MHz。

1.3 观察指标

将两组超声诊断结果与病理或其他手段确诊的结果进行对比，明确两组确诊率、误诊率及漏诊率。比较两组的超声检查时间(超声检查开始至超声检查结束的时间)、临床诊断时间(接诊至最终做出明确诊断的时间)、诊断延迟以及需行CT、X线等检查的比例。统计两组误诊和漏诊的疾病种类。

1.4 统计学处理

选用SPSS 22.0软件，计数资料采用%表示，采用卡方检验。计量资料以±s表示，采用t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 确诊率、误诊率及漏诊率

观察组的确诊率明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组诊断准确率、误诊率及漏诊率比较 例(%)

2.2 超声检查及临床诊断时间、延迟诊断等情况

与对照组相比，观察组的超声检查时间延长，临床诊断时间缩短，延迟诊断和CT或X线等检查的比例降低(P<0.05或0.01)，见表3。

2.3 两组误诊和漏诊疾病种类

观察组：卵巢黄体破裂误诊为异位妊娠、急性胆囊炎误诊为胆结石及胆汁淤积、胆管结石误诊为胆囊炎、急性阑尾炎误诊为泌尿系结石各1例；急性阑尾炎漏诊1例，泌尿系结石漏诊1例，异位妊娠漏诊2例。对照组：卵巢黄体破裂误诊为异位妊娠、急性盆腔炎性误诊为急性阑尾炎、急性胆囊炎误诊为胆结石及胆汁淤积、胆管结石误诊为胆囊炎、异位妊娠误诊为早孕、泌尿系结石误诊为肠梗阻、肠梗阻误诊为急性阑尾炎各1例，急性阑尾炎误诊为泌尿系结石3例；急性阑尾炎、异位妊娠漏诊各有3例，泌尿系结石漏诊2例。

3 讨论

超声检查简便、快捷和无创的优点使它在女性急腹症诊断中的使用越来越普遍。本文两组的确诊率均超过90%，提示TAS联合TVS对女性急腹症的早期诊断具有重要的价值，分析原因可能如下：TAS探查范围大，同时一般可以分辨出病变部位以及病变脏器组织的具体界限，更能清晰显示贴近前腹壁的病变，对急腹症的诊断鉴别具有非常高的应用价值，但TAS声像图的清晰度易受到腹部脂肪、盆壁脂肪、肠腔气体及瘢痕的影响导致误诊或漏诊[5]。而TVS的探头可以贴近宫颈和阴道穹窿，因此探头与子宫、卵巢等病变组织距离近，可以把腹部脂肪、盆壁脂肪等对超声的影响降至最低，从而使声像图更清晰，这对于周围界限不清病变或微小病灶的发现均非常有利[2]，但TVS的探查范围小，深度仅为8～10 cm，检查穿透力也不如TAS，灵活性又受阴道壁限制，对于超出盆腔的病变则容易误诊，对于位置高的输卵管囊肿或卵巢肿瘤等疾病，TVS甚至无法完整地检测到病灶[2,6-7]，两者联合后刚好可弥补各自的不足。

表3 两组诊断情况的比较

观察组的诊断效果明显好于对照组，这可能与女性急腹症涉及脏器多，起病较急，部分患者的临床症状不典型，而选择性TAS由于探查范围窄而容易漏诊和误诊，反观全面TAS扩大检查的范围，特别是与TVS联合后，探查的范围明显增大和全面，不仅可以看清患者的脾周围、肝肾隐窝以及肠间隙等处是否有病变，还可明确患者的盆腔等处的隐藏型病变，因此可对初诊医师的诊断及时修正，也可对患者的临床症状、相关检查与腹部脏器的关系进行全面的评估，提高超声诊断的准确率[1,8]。

观察组的超声检查时间明显长于对照组，这可能与全面TAS的检查范围更全面，检查内容更详细，因此检查需要的时间相对更长[9]，但与对照组相比，观察组的临床诊断时间明显短于对照组，延迟诊断和CT或X线等检查的比例也低，说明全面TAS联合TVS可加快女性急腹症的诊断进程，这对于如果诊断不及时可危及性命和器官功能的女性急腹症来说意义重大，分析原因可能与全面TAS联合TVS探查的更详细和全面，能提供的资料也更详实，可为临床诊断提供的依据也更有价值，因此尽可能避免因为诊断证据不足或错误导致临床医师判断失误或需选择CT等检查手段进行鉴别诊断[9-10]。

观察组和对照组均出现误诊或者漏诊的病例，提示在临床急腹症的鉴别诊断中不可单一观察声像图，而应结合其他手段共同诊断，其他学者也提出类似的建议[11]。在对误诊病例的分析中，我们发现急腹症误诊的主要原因有：(1)两种疾病的超声图像很相似(例如卵巢黄体破裂和异位妊娠；急性盆腔炎性和急性阑尾炎)[12]；(2)肠内气体影明显(例如急性胆囊炎误诊为胆结石及胆汁淤积)；(3)患者肥胖导致器官位置改变(例如急性阑尾炎误诊泌尿系结石)[10]。漏诊的主要原因有：(1)处于炎症早期，声像图改变不明显(例如急性阑尾炎)[13]；(2)没有典型声像(例如没有胚芽、孕囊、原始心血管搏动而导致异位妊娠漏诊)[14]。上述提示超声漏诊和误诊的原因非常复杂，医务工作者应根据女性患者的病情进行多方面考虑，尽可能降低超声检查误诊和漏诊的发生率。

综上所述，全面TAS联合TVS诊断女性急腹症可以提高确诊率，缩短临床诊断时间，降低延迟诊断和CT或X线等检查的比例，但无论是选择性TAS联合TVS还是全面TAS联合TVS都有误诊和漏诊的可能，因此应视具体情况辅助其他手段尽早确诊。