方年新 张平 叶观生 刘镇威 卢伟波 吴森泉

急性肺栓塞是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支,引起的肺循环障碍综合征,是常见的心血管系统疾病,也是常见的三大致死性心血管疾病之一［1］,是临床常见的危重症。该病发病率高、致死率高,临床上误诊和漏诊情况严重。许多病例因未被识别而导致严重后果,其中住院病死率为30%,经充分治疗后病死率降至2%～8%［2,3］,因此肺栓塞明确诊断尤为重要。本研究选取2017 年7 月～2019 年6 月收治的158 例经年龄校正的D-二聚体阳性疑似急性肺栓塞患者为研究对象,探讨年龄校正的D-二聚体联合Daniel 心电图评分对急性肺栓塞的诊断价值。具体内容报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年7 月～2019 年6 月收治的158 例经年龄校正的D-二聚体阳性疑似急性肺栓塞患者为研究对象,患者均具有咳嗽、气促、胸痛等呼吸道症状,根据肺动脉CTA 检查结果分为急性肺栓塞组(急性肺栓塞患者)和对照组(无急性肺栓塞患者),每组79 例。急性肺栓塞组男53 例,女26 例；年龄23～88 岁,平均年龄(59.86±17.30)岁。对照组男47 例,女32 例；年龄22～85 岁,平均年龄(59.96±16.64)岁。两组除病情外一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。所有患者均在知情理解下签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者均接受心电图、D-二聚体检测及肺动脉CTA 检查。D-二聚体在年龄≤50 岁界值为500 μg/L,＞50 岁的人群中,需进行年龄校正,即测定值+年龄×10［4］。Daniel 心电图评分见表1。

表1 Daniel 心电图评分

1.3 观察指标 比较两组Daniel 心电图评分。通过ROC 曲线确定Daniel 心电图评分确定诊断界值及灵敏度和特异度。

1.4 统计学方法 采用 SPSS19.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Daniel 心电图评分比较 急性肺栓塞组的Daniel 心电图评分高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组Daniel 心电图评分比较(,分)

表2 两组Daniel 心电图评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 Daniel 心电图评分诊断是否为急性肺栓塞的ROC 曲线ROC 曲线下面积为0.832(标准误为0.033),面积95%CI=(0.767,0.897),Daniel 心电图评分越大诊断肺栓塞的可能性越大,最佳界值为2 分,在该处敏感性和特异度为最大,以≥2 分诊断肺栓塞的敏感性为82.28%,特异度为75.95%。见图1。

图1 Daniel 心电图评分诊断是否为急性肺栓塞的ROC 曲线

3 讨论

肺栓塞临床表现为胸痛、晕厥、咯血、呼吸困难、低血压等,但其无特异性,现仅作为诊断时的参考依据,肺动脉CTA 是目前大多数医院诊断的金标准。病情危重无法搬运或基层医院缺失相关设备均难以获得CTA 检查,肾功能差使用造影剂可能造成病情加重,怀孕、造影剂过敏等因素均导致不能进行肺动脉CTA 检查,导致肺栓塞诊断困难延误治疗,死亡率升高。

肺动脉血栓形成后可经活化的纤溶酶水解产生特异的降解产物,称为纤维蛋白降解产物。D-二聚体是最简单的纤维蛋白降解产物,其质量浓度的增加反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进。因此,D-二聚体质量浓度对血栓性疾病的诊断、疗效评估和预后判断具有重要的意义,具有较高的敏感性和较好的阴性预测值,经美国食品药品监督管理局批准,该方法用于排除和诊断静脉血栓栓塞症。目前研究发现D-二聚体质量浓度随着年龄的增加而上升,当年龄＞80 岁时体内D-二聚体质量浓度＜500 ng/ml 的比率只有5%,由于生理现象造成了D-二聚体临界浓度的增加。因此,D-二聚体质量浓度临界值需要做适当的调整才能适合老年人群的筛查［5］。2018 年我国肺血栓栓塞症(PTE)诊治与预防指南推荐对D-二聚体在年龄＞50 岁的人群中,需进行年龄校正,即测定值+年龄×10,代替以往500 μg/L 的临界值,仍具有较高的敏感性,为＞97%［6］,可使特异度提高34%～36%,但既往研究显示其较低的阳性预测值,低风险组仅为11.2%［7］,需要引进一个新的指标提高阳性预测值。

肺栓塞患者经心电图检查常可见窦性心动加速及SⅠQⅢTⅢ、电轴右偏等常见右心负荷增加心电图表现,主要可能因为患者肺动脉发生血栓栓塞后往往会突发堵塞,肺动脉压相应增高,导致右心室负荷增加,在心电图中出现相应表现,可在一定程度上反映肺动脉血栓栓塞患者的病理生理改变。Daniel 医生在2001 年时研究出了一个心电图评分系统［4］,这个评分系统与PTE 患者右心受累程度上存在着一定的相关性,国内谷松涛等［8］研究发现Daniel 心电图评分≥6 分预测非大面积 PTE 右心室功能异常的敏感性和特异度分别为89.8%和85.7%；王浩［9］发现Daniel 心电图评分≥6 分肺栓塞患者右室舒张未期内径、肺动脉内径、三尖瓣反流速率及肺动脉收缩压数值均高于对照组。

急性肺栓塞导致肺动脉管腔阻塞,肺血管阻力突然增加,肺动脉压升高,压力超负荷导致右心室衰竭。D-二聚体升高代表血栓形成可能,Daniel 心电图评分和右心功能存在着一定的相关性,两者相结合有可能提高肺栓塞诊断的特异性。本研究对具有咳嗽、气促、胸痛等呼吸道症状疑诊肺栓塞患者首先进行D-二聚体检查,利用D-二聚体的高敏感性排除部分患者,然后对这部分高危患者仍不能排除肺栓塞进行心电图检查及心电图评分进一步排除及确诊肺栓塞,通过本研究发现肺栓塞患者和非肺栓塞患者的Daniel 心电图评分具有显著性差异,然后通过ROC 曲线获知ROC 曲线下面积为0.832,＞0.70,可以作为一个诊断指标应用于临床进行病例诊断。Daniel 心电图评分越大诊断肺栓塞的可能性越大,统过ROC 曲线获得最佳界值为2 分,在该处敏感性和特异度为最大,以≥2 分诊断肺栓塞的敏感性为82.28%,特异度为75.95%。心电图检查经济、易获、可重复,在各级医院和各种患者中均无禁忌,在临床上容易获得,Daniel 心电图评分简便易行。通过本研究发现Daniel 心电图评分≥2 可考虑肺栓塞诊断,其特异度为75.95%,临床上找到一种方便、快捷、经济、可靠的方法诊断肺栓塞,方便在临床推广尤其适合基层医院或病情危重无法搬运难以获得大型检查设备及因肾功能或怀孕存在检查禁忌时。

综上所述,对疑诊肺栓塞患者行D-二聚体检测及心电图检查,然后进行心电图评分,可以有效预测及诊断肺栓塞。但本研究样本量较小,且未纳入临床高度可能性直接进行肺动脉CTA 患者以及年龄校正的D-二聚体阴性患者,可能出现数据偏倚,对此部分患者可否运用此研究有待进一步扩大研究范围进行验证。如果临床其他疾病难以解释患者,可获得CT 检查且无肺动脉CTA 检查禁忌患者仍积极推进肺动脉CTA 检查排除,对单次肺动脉CTA 仍无法确诊患者可以进行临床进一步随访观察,也可以通过心电图了解其Daniel 心电图评分预测肺栓塞的可能,便于其后面进行肺动脉CTA 等大型检查。