祁建华，徐凯，梅津，陈日高

（1.成都中医药大学，四川 成都；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都）

0 引言

强直性脊柱炎是一种主要累及中轴骨骼的慢性炎症性疾病，病变多从骶髂关节逐渐向上蔓延至整个脊柱，导致纤维性或骨性强直、椎体的骨质疏松和脊柱畸形等，并可累及循环、呼吸及外周关节等多系统，我国发病率约为0.4%[1]。而ESR、CRP及TNF-α含量与AS患者的病情活动密切相关[2-4]，相关研究[5,6]证实了长蛇灸可以抑制AS患者炎性因子的产生，改善免疫反应，对AS有明确的临床疗效，故本研究通过Meta分析评价长蛇灸对于AS患者血清中ESR、CRP及TNF-α含量的影响效应，从而评估验证长蛇灸对AS的疗效，为临床治疗提供更多的思路。

1 资料与方法

1.1 文献检索方法

由两位作者（徐凯和梅津）分别独立在中国知网( CNKI)、维普 ( VIP)、万方 (WF)、Pubmed、Embase、Springer Link数据库中收录有关长蛇灸治疗强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis AS）的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），检索期限为建库至2019年10月1日，语种不限；以“Snake moxibustion”、“Pu moxibustion”、 “Long-snake moxibustion”、“Ankylosing Spondylitis”、“长蛇灸”、“铺灸”、“督灸”、“长龙灸”、“强直性脊柱炎”等为检索词。根据不同数据库检索格式将关键词结合自由词、同义词在数据库中进行检索，检索期限为建库至2019年10月1日，语种不限；并对纳入文献的参考文献进行查阅，分析其相关性并进行人工检索，避免遗漏；并检索目前正在进行的相关试验以及灰色文献数据，以求数据的完整性。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究类型：试验设计为随机对照试验或半随机对照试验，对照方法采用标准对照，是否使用盲法均可；②研究对象：有明确的诊断标准[7,8]诊断为强直性脊柱炎患者，性别、年龄、病程不限；③干预措施：试验组以长蛇灸为主，对照组以西医药物治疗为主，若有其他基础疗法，两者应一致，保持变量的唯一性；④结局指标：主要结局指标有ESR，CRP,TNF-α和总有效率，其他指标不限。

1.2.2 排除标准

①综述及会议类文献；②经验交流及临床体会；③未设置随机对照试组的研究文献；④无明确的疾病诊断标准；⑤干预措施不符合纳入标准，或试验组有超过2个以上的干预措施；⑥研究对象为强直性脊柱炎以外的疾病;⑦研究对象为非人类试验，如动物试验及计算机模拟试验。

1.3 数据提取与分析

1.3.1 数据的提取

由两位作者（徐凯和梅津）独立完成对纳入文献资料的提取核对，并最终交叉分析汇总，对于有异议的结果由第三方最终裁定；纳入文献的提取资料主要有：文献第一作者姓名，发表年份，试验设计类型，诊断标准，试验组和对照组人数及性别构成、干预措施，治疗疗程，结局指标的均值及标准差等。

1.3.2 统计学方法

亦由上述两位作者分别独立采用由Cochrane协作网提供的RevMan5.3版软件对纳入的文献和数据进行文献质量的评价和数据分析，最后两者结果进行比较汇总，存在分歧的结果有第三方裁定。因各项研究的单位及测量方法和研究人员不一致，故对于连续型变量，采用标准化均数差(SMD) 及其 95% 置信区间(95% CI)为指标进行统计分析；对于二分类变量，采用相对危险度（RR）及其95% CI位置表进行统计分析。各研究结果的异质性采用Q值统计量和异质性指数(I2)评判异质性有无及其大小；若各研究之间无明显异质性( P＞0.1，I2≤50% ) ，则采用固定效应模型；若各研究间存在异质性( P＜0.1，I2＞50% )，则先分析其异质性产生的原因，并采用亚组分析及敏感性分析，如分析后其对临床一致性无显著影响，则采用随机效应模型；最终合并分析结果的效应量检验P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过计算机检索出文献共646篇，删除重复文献355篇，初步阅读题目和摘要后去除文献238篇，再通过全文阅读排除不符合本次研究的文献47篇，最终纳入符合研究的文献6篇[9-14]，文献筛选流程图见图1。

次纳入的文献研究均采用随机对照试验，共纳入研究患者351例，试验组176例，对照组175例；纳入文献的基本特征见表1；所有的研究都在国内完成，患者的基本资料见表2。

图1 文献检索及筛选流程图

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入患者的基本资料

2.2 文献质量评估结果

纳入的6篇文献中有3篇[10,11,14]采用随机数表法对患者进行分组，1篇[13]采用计算机随机分组，1篇[12]未提及分组实现的方法，1篇[9]采用就诊科室进行分组。其中采用1984年美国风湿病学会（ACR）修订的纽约诊断标准[7]的文献有3篇[10,11,13]，采用2002年颁布的《中药新药临床研究指导原则》[8]的文献有2篇[9,12]，采用《临床风湿病学》[15]中关于强直性脊柱炎诊断标准的有1篇[14]。其中4篇[9,10,12,13]文献明确标明了药物治疗组药物的生产厂家或批号，其余未行标注。6项研究均注明了患者的性别、年龄等基线资料具有可比性；因为纳入的研究均为随机对照试验，故使用Cochrane协作工具对纳入的文献进行偏倚风险评估，评估结果见图2；由于本次纳入研究的文献数量只有6篇，故未对发表偏倚进行评价。

2.3 结局指标的Meta分析结果

2.3.1 对ESR水平的影响

图3显示，共有4项研究[9,10,12,13]对ESR水平的影响进行了报告，各研究之间具有统计学异质性（P＜0.00001；I2= 95%），故采用随机效应模型，结果显示两组差异无统计学意义（SMD=-0.53，95%CI[-1.77, 0.71]，P=0.41）。

2.3.2 对TNF-α水平的影响

图4显示，共有3项研究[9,13,14]报告了TNF-α的影响；各研究之间无统计学异质性（P=0.63；I2= 0%），故采用固定效应模型，结果显示两组差异无统计学意义（SMD=-0.26，95%CI[-0.55,0.03]，P=0.08）。

2.3.3 对CRP水平的影响

图5显示，共有5项研究[9-13]对CRP水平的影响进行了报告；各研究之间有统计学异质性（P=0.05；I2=58%），故采用随机效应模型，结果显示两组差异有统计学意义（SMD=-0.39，95%CI[-0.75, -0.02]，P=0.04）。

2.3.4 总有效率

图6显示，共有5项研究[9-13]报道了治疗后的总有效率；各研究之间无统计学异质性（P=0.82；I2=0%），故采用固定效应模型，Meta分析结果显示两组之间的差异无统计学意义（RR=1.09，95%CI[0.98, 1.2]，P=0.1）。

图2 纳入文献的风险评估图

图3 长蛇灸对ESR影响的Meta分析结果

图4 长蛇灸对TNF-α影响的Meta分析结果

图5 长蛇灸对CRP影响的Meta分析结果

图6 长蛇灸治疗AS总有效率Meta分析结果

3 讨论

祖国传统医学将强直性脊柱炎命名为“督痹”，归属“督脉病”范畴，肾虚督空、阳气不足是其发病基础，风寒湿邪侵袭则是病情加重及进展的外界因素。长蛇灸又称铺灸、督灸，是以艾灸为原型、以隔物灸为基础沿督脉和膀胱经循行部位施灸；作用面积广，效力大，温通经脉的作用显著，具有温督脉, 强真元, 调阴阳,通气血之功效。目前西医常用药物如非甾体类抗炎药 (NSAIDs)、柳氮磺吡啶（SASP）、甲氨蝶呤（MTX）等的长期治疗效果及经济效益有待商榷，且对疾病的进展控制情况不理想[16,17]。

近年来不少基础研究阐释了艾灸的抗炎机制。施灸时的红外辐射作用是其抗炎机制之一[18]；艾灸可通过复杂的“神经-内分泌-免疫”网络减缓炎性反应[19]；相关研究表明温热觉感受TRPV通道蛋白的调节作用是灸法抗炎的可能机制[20]；实验研究[21,22]发现艾灸依靠其胆碱能抗炎通路可抑制IKK/IκB/NF-κB信号转导通路活化和减少TNF-α和HMGB1等细胞因子的表达和生成；杨涵祺[23]的研究也发现艾灸可通过调控靶细胞及免疫细胞的信号传导来抑制TNF-α和白细胞介素等炎性因子的释放。多项研究[24,25]也证实了长蛇灸对治疗强直性脊柱炎有客观的临床疗效。长蛇灸在一定程度上能提高机体免疫功能，降低患者炎性因子水平[5, 26]。

此次Meta分析结果显示，长蛇灸治疗强直性脊柱炎的有效率和降低患者血清中ESR、CRP及TNF-α含量水平的疗效与单纯西医药物治疗水平相当，且在控制CRP水平方面稍显优势（SMD=-0.39，95%CI[-0.75, -0.02]，P=0.04）。长蛇灸对于治疗强直性脊柱炎仍然有其临床实用性和有效性。但此次受纳入研究病例数量、各研究质量和评估指标的限制，且各研究纳入患者的病情轻重程度不一致，治疗疗程长短有差别，各项研究之间具体治疗方案欠缺一致性；故有待大样本、多中心、高质量的RCT从多个方面综合验证长蛇灸对于强直性脊柱炎的临床疗效。