张云微 王娇 张莉

乳头病理性溢液是临床常见疾病,可为单孔及多孔溢液,溢液颜色可为透明色、乳白色、淡黄色、咖啡色、暗红色等［1］。常引起乳头溢液的疾病有乳腺导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症、乳管炎症及乳腺癌等［2］。本文回顾性分析中国医科大学附属第四医院乳腺外科2010 年10 月～2018 年10 月收治的156例门诊行纤维乳管镜检查的单孔透明色乳头溢液患者,并进行严密随访,对患者预后进行分析总结,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析中国医科大学附属第四医院乳腺外科2010 年10 月～2018 年10 月156 例于门诊就诊时经查体诊断为单孔透明色乳头溢液患者的临床资料,患者均为女性,年龄35～60 岁,平均年龄(42.0±6.5)岁。其中2 例高血压(血压控制良好),6 例糖尿病(血糖控制良好),其余患者无基础疾病。所有患者均行纤维乳管镜检查,并予以局部冲洗,其中26 例患者经反复冲洗仍然存在乳头溢液。排除手术禁忌及行手术治疗者。

1.2 检查系统 纤维乳管镜检查系统为德国Seholly 公司生产的硬镜系统,包括纤维导管镜系统、3CCD 三晶片摄像系统、180W 氙气光源、高分辨监视器、计算机图形处理系统。参数：工作长度80 mm,外鞘直径0.8 mm,窥镜直径分别为0.6 mm 和0.35 mm,像素点分别为6000 和3500,光纤直径0.35 mm,设有一个灌注通道。

1.3 操作方法 156 例患者均完善肝炎八项、梅毒两项及艾滋病检查,排除禁忌,给予利多卡因注入局部病变乳管,局部浸润麻醉生效后,依次采用5～8 号乳管探针扩张溢液乳管,置入纤维乳管镜,沿管壁逐级探查主乳管、Ⅰ级乳管、Ⅱ级乳管、Ⅲ级乳管,观察病变乳管内情况,予以记录,并于局部病变乳管内行地塞米松5 mg 联合庆大霉素4 万IU 管腔冲洗,局部禁浴3 d。其中26 例患者经反复冲洗,仍然存在乳头溢液,综合评估病变乳管内管壁情况并充分告知患者相关病情后,于局部麻醉下行纤维乳管镜辅助定位下病变乳管切除术,并行病理检查,明确诊断。

1.4 观察指标 观察156 例患者纤维乳管镜下表现及随访情况。

2 结果

2.1 纤维乳管镜下表现 156 例患者均为一次置入纤维乳管镜,无反复扩管过程,其中132 例(84.62%)患者临床表现为：管腔内可见黄白色絮状物,导管相对扩张,管腔通畅,管腔内无隆起改变,管腔内未见明显占位病变。见图1(A 和B)。其中24 例(15.38%)患者临床表现为：管腔内可见金属样絮状物渗出,管腔阻塞,部分病例管腔可见明显隆起改变及局灶占位病变。见图1(C 和D)。

图1 纤维乳管镜图像

2.2 随访情况 156 例患者中,130 例患者行纤维乳管镜检查诊断为乳管炎,并行病变乳管冲洗后,随诊1 年,无乳头溢液复发,治愈率为83.33%(130/156)；26 例患者经反复冲洗无效后行病变乳管切除术,术后病理诊断为：乳管扩张19 例(12.18%),乳管内乳头状瘤7 例(4.49%),术后随访1 年,25 例患者未见乳头溢液,1 例患者再次出现乳头溢液,反复冲洗无效后行病变乳管切除术,对复发性乳头溢液的治愈率为96.15%(25/26)。

3 讨论

3.1 单孔透明乳头溢液纤维乳管镜检查必要性 乳头溢液占乳房常见疾病的5%～8%［3］,可表现为很多种颜色,但是常能引起临床医生注意的多为淡黄色、草绿色、暗红色等,对于透明色乳头溢液临床重视程度略差。该疾病呈缓慢进展过程,但其恶变率逐渐上升,可达3%～5%［4］。对于乳头溢液时间较长,且反复迁延不愈的患者,纤维乳管镜检查是十分必要的。

3.2 纤维乳管镜操作中的注意事项

3.2.1 乳腺导管管腔冲洗药物选择 本研究中,130 例患者均采用地塞米松5 mg 联合庆大霉素4 万IU 管腔冲洗,此两种药物对于早期乳管内炎症控制具有良好疗效,其能够减轻乳管壁局部炎症,使局部渗出减少［5］,降低乳头溢液复发率,使部分患者免于反复纤维乳管镜检查及手术治疗,减少医疗资源的浪费。

3.2.2 乳腺导管冲洗注意事项 乳腺导管冲洗时适宜的正向压力有助于乳管壁渗出物清洁,减少炎性渗出物对管壁组织的刺激作用［6］,本研究中130 例(83.33%)患者经乳管内冲洗,能够达到良好治疗效果,避免局部手术,减轻患者负担。但在进行局部冲洗时,因乳管壁组织很薄,需避免暴力冲洗造成管壁破损,避免炎症扩散至乳管周围腺体内,造成炎症播散［7］。

3.3 单孔透明色乳头溢液患者手术治疗适应证选择 需要进行病变乳管切除术的患者手术适应证为：①经反复冲洗仍然迁延不愈,一般经3 次冲洗仍然表现为乳头溢液的患者需行手术治疗［8］。②结合其他相关文献［9］及作者经验,部分患者的管腔内呈金属样渗出及局部破溃伴少量血性渗出者,需积极行手术治疗。③初次纤维乳管镜检查未见乳管内占位病变及隆起改变者,经冲洗治疗,再次行纤维乳管镜检查可见乳管内占位及隆起性改变者,需行手术治疗。分析原因为初次检查时,乳管壁渗出较多,阻碍局部视野造成的假阴性结果［10］。

3.4 单孔透明乳头溢液病理结果分析 作者发现单孔透明乳头溢液患者乳管内乳头状瘤发病率低,病理诊断乳管内乳头状瘤发病率仅为4.49%,无患者诊断乳腺癌。分析原因,随着经济发展,医疗技术水平的提高及患者保健意识的增强,以乳头溢液为早期症状及主诉的患者越来越多,绝大多数患者溢液时间较短,且进行了早期医学干预,降低了乳腺导管内乳头状瘤及乳腺癌发病率。所以应更加强调患者要重视乳头溢液疾病,做到早期发现、早期诊断、早期治疗［11-15］。

3.5 纤维乳管镜的优势 以乳头溢液为主诉的患者首选纤维乳管镜检查,现已将纤维乳管镜取代传统乳管造影检查,并将纤维乳管镜技术应用于病变乳管的切除手术定位中,其具有损伤小、定位准确的优点［16-20］。同时纤维乳管镜可以直视下观察乳腺导管内情况,具有直观准确的特点。通过纤维乳管镜技术的诊治分析,以期能够帮助广大一线临床医生对单孔透明色乳头溢液疾病有更深刻、准确的认识,采取合适的治疗方法,在尽可能小的创伤下治疗患者疾病,减轻患者负担。

总之,纤维乳管镜技术在局部病变乳管冲洗治疗及手术定位中具有重要积极作用。