康洁 崔雷雷 路萌 姜立杰

胆系结石是我国的常见病及多发病，随着人们饮食与生活环境的不断提高，结石的发生率升高，严重可导致胰腺炎及胆管炎等系列并发症，其机制与胆汁排泄不通畅有关。MSCT(多层螺旋CT)+重建、MRCP(磁共振胰胆管成像)是胆系疾病检查中的新技术，可以准确诊断胆系结石的形态、位置以及胆总管扩张程度，与B超相结合应用能提高胆固醇结石的诊断率，从而为临床提供更为精准的信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016至2019年在我院经手术及病理证实的155例胆系结石患者，其中男89例，女66例；年龄51～80岁，平均年龄(65±5)岁。155例患者中： MSCT+重建技术检查67例，MRCP检查60例，B超技术检查75例，三者联合检查47例。

1.2 检查方法

1.2.1 CT检查：使用64排西门子螺旋CT，仰卧位，扫描前30 min口服白开水500 ml,双手抱头，头先进，探测器：64排，管电压：120 kV，螺距：0.6；扫描层厚：5.0 mm；间距：5.0 mm；FOV:350 mm，扫描图像完成后，再将后重建数据传输至工作站进行后处理技术。

1.2.2 MSCT后处理技术：西门子操作系统中，将原始数据行亚毫米重建，再传输到工作站(应用GE工作站系统)，进行曲面重建(CPR)+多平面成像(MPR)+容积重建(VR)后处理重建技术。

1.2.3 MRCP检查：使用西门Avanto，扫描前禁食水8 h，双手抱头，头先进，采用体表线圈，TR/TE=4 600/700，FOV:350×350 mm，层厚1.3 mm，距阵：320×320。

1.2.4 B超检查：用B型超声Aplio 500,探头频率：C6-1,空腹8 h，平卧位，右侧卧位，右肋下探查。

2 结果

2.1 MSCT+重建、MRCP、B超在胆系结石中的影像学表现

2.1.1 MSCT+重建在胆系结石中的影像学表现：结石在MSCT上可以表现为高密度、等密度及低密度，形态也可以多样：环形、结节样、串珠状、管形以及不规则形，结石以上胆管扩张。轴位薄层MPR肝内胆管及胆总管内结石为结节状及环状高密度多见。沿扩张的肝内胆管或胆总管走形可重建出斜冠状位，能准确显示结石的大小、形态、数量以及扩张胆管、胆囊周围情况。在MPR上按照肝内胆管及胆总管走形建立CPR，可直观整体显示肝内胆管及胆总管结石的形态、梗阻的位置和程度。VR采用它的特殊功能可以对胆系结石进行360°旋转，结石的形态及位置更精准显示出来。见图1～3。

图1 MPR肝内胆管结石(细箭头)胆总管结石(粗箭头 )

图2 CPR同一患者肝内胆管结石(细箭头)胆总管结石(粗箭头)

图3 VR胆总管结石，空间定位

2.1.2 MRCP在胆系结石中的影像学表现：在MRCP图像上结石为低信号充盈缺损，可显示结石形态、大小及梗阻位置，梗阻以上胆管扩张，以远较细。见图4。

图4 MRCP胆总管结石

2.1.3 B超在胆系结石中的影像学表现：见图5。

2.2 MSCT+重建、MRCP与B超对胆系结石诊断率比较

2.2.1 MRCP、B超及MSCT+重建对胆总管结石的诊断比较：MSCT+重建、MRCP与传统B超三者在诊断肝内胆管结石中，MRCP高于MSCT+重建和传统B超，差异有统计学意义(P=0.002)。见表1。

图5 B超胆囊内结石(粗箭头)

表1MRCP、B超及CT+重建对胆总管结石的诊断比较例(%)

类别MRCP(n=60)MSCT+重建(n=67)B超(n=75)阳性55(91.7)52(77.6)∗50(66.7)∗阴性5(8.3)15(22.4)25(33.3)

注：与MRCP比较，*P<0.05

2.2.2 MRCP、B超及MSCT+重建对肝内胆管结石的诊断比较：在诊断胆总管结石中，MSCT+重建高于MRCP与传统B超，差异有统计学意义(P=0.000)。见表2。

表2 MRCP、B超及MSCT+重建对肝内胆管结石的诊断比较 例(%)

注：与MSCT+重建比较，*P<0.05

2.2.3 MRCP、B超及MSCT+重建对胆囊结石的诊断比较：在诊断胆囊结石中，三者差异无统计学意义(P=0.952)。见表3。

表3 MRCP、B超及MSCT+重建对胆囊结石的诊断比较 例(%)

2.2.4 MSCT+重建与联合检查(MRCP、B超及MSCT+重建)对肝内胆管结石的诊断比较：MSCT+重建与三者联合检查进行二次比较，差异无统计学意义(P=0.338)。见表4。

表4 CT+重建与联合检查(MRCP、B超及MSCT+重建)对肝内胆管结石的诊断比较 例(%)

2.2.5 MRCP与联合检查(MRCP、B超及MSCT+重建)对胆总管结石的诊断比较：MRCP与三者联合检查比较，差异无统计学意义(P=0.112)。见表5。

3 讨论

3.1 MSCT对胆系结石的应用

3.1.1 MSCT后处理技术对胆系结石的应用：MSCT后处理多采用：CPR(曲面重建)+MPR(多平面重建)+VR(容积重建)联合应用，具有空间分辨率率高、无创、操作安全快捷等优势[1]，对胆系阳性结石定位、定量准确开创了新进展[2]。

表5 MRCP与联合检查(MRCP、B超及MSCT+重建)对胆总管结石的诊断比较 例(%)

3.1.2 CPR+MPR+VR对阳性结石的应用：CT诊断高密度结石有显著优势；64排多螺旋CT可以重建数据达亚毫秒，进而进行CPR、MPR、VR重建图像。MPR中冠状位重建为最常应用。CPR将不同层面的胆系图像重建到同一层面，进而判断胆管的梗阻位置及具体形态，但是缺点是无立体感[3]。本研究采用CPR+MPR+VR三者联合应用，充分发挥各自的成像优点，弥补单一重建的不足，明确显示阳性结石的大小、形态、分布、位置及胆道的梗阻情况，可以更直观显示胆系结构和胆管梗阻情况，旋转多层面展示结石与周围组织的关系，以及可以观察胆囊及胆管壁结构的异常，尤其对肝内胆管结石的诊断，经过分组数据分析，具有优势，可作为首选，为临床提供丰富的影像信息，从而提高手术的精准性[4]。

3.1.3 CT的缺点及不足：①结石的钙质含量及胆固醇含量的不同，在X线下表现不同，胆固醇含量高的结石，呈等密度或高密度容易漏诊[5]；②X线对人体具有辐射性，存在一定的危害[6]。

3.2 MRCP对胆系结石的应用

3.2.1 目前MRCP使用较多的是快速自旋回波序列(FSE)和半傅立叶采集单次激发自旋回波序列(HASTE)。优点：①成像速度快，没有位移伪影，无辐射[7]。②空间分辨率提高，信/噪声比提高。在原始MR冠状位图像基础上，采用MIP(最大密度投影)技术进行三维重建，结合FS(压脂技术)，实质脏器及脂肪呈现低信号，将图像重建更好展示胆系全貌，获得“造影”的立体解剖图像[8]。③MRCP检查结合口服阴性对比剂，不受胃及肠道等影响因素的困扰，在胆系结石诊断中有明显优越性，④对胆总管的诊断，经过分组数据分析，具有优势，可作为首选。

3.2.2 MRCP在胆系结石中的不足：①MRCP空间分辨率小，对<3 mm结石容易漏诊。②MRCP价格较传统B超及CT重建昂贵。

3.3 传统B超对胆系结石的应用

3.3.1 传统B超优点：在于价格低廉、操作方便、没有创伤、没有辐射、在床旁可见反复操作、诊断准确率较高等优点，被临床广泛应用。胆囊结石在B超检查中结石呈强回声，有时伴有干净的长长的声影，在检查中可以改变体位或探头加压，胆囊腔内结石可出现随重力的改变而位置改变诊断率高达100%；肝内胆管结石的典型表现肝内胆管扩张并其内出现强回声，周围暗区，与门脉分支一同形成“平行管”状，诊断率可达85%以上[9]。

3.3.2 传统B超缺点：①胆管细且弯曲胆汁对比差，肝外胆管结石断层面显示较小，B超难以获得准确的强回声[10]。②周围肠管内气体干扰胆总管下段结石显示困难。故肝外胆管结石经常容易漏诊[11]。

综上所述，MRCP、MSCT、传统B超对胆系结石的形态、大小、数目、胆管扩张程度以及梗阻部位可以提供良好的诊断依据，三者各有优势及劣势，MSCT+重建在肝内胆管结石中具有诊断优势，与三者联合检查比较无差异，所以在高度怀疑肝内胆管结石，可以采用MSCT+重建作为首选；MRCP在胆总管结石中具有诊断优势，与三者联合检查比较无差异，可成为胆总管结石的首选检查方法；胆囊结石可以首选B超。