王娟 田原 曹玉

剖宫产术后宫缩痛主要是由于术后子宫强直性收缩导致子宫壁缺血缺氧所引发的内脏疼痛，是产后常见的一种症状主[1，2]。宫缩痛能增加产妇体内儿茶酚胺的释放，导致产妇的基础代谢率增高，血压升高，心率加快，增加了机体耗氧量[3]。有研究显示，产妇剖宫产术后在子宫切口处形成瘢痕，因瘢痕组织缺乏弹性，所以经产妇宫缩痛较初产妇更为显著，推测其原因可能是因为前次分娩时子宫纤维拉伸或损伤，改变了朝向脊髓和脊髓本身的信息传递，使神经中枢敏感化，从而导致疼痛更为剧烈，瘢痕子宫再次妊娠行剖宫产手术之后的子宫收缩痛更为强烈[4-6]。强烈的宫缩痛容易导致产妇焦虑甚至产后抑郁、拒绝早期哺乳等，造成系列不良事件，延缓了产妇的康复过程[7]。目前，剖宫产术后使用硬膜外自控镇性疼痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)能有效减轻经产妇术后切口疼痛，但对产后宫缩痛的缓解效果不佳。有效减轻瘢痕子宫术后宫缩痛，缓解产妇焦虑烦躁、改善睡眠和情绪、加快术后康复是目前产科亟待解决的问题。本研究通过疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[8]分析瘢痕子宫剖宫产术后产妇口服生血宝合剂缓解宫缩痛的情况，希望为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月至2019年2月我院经剖宫产分娩的120例瘢痕子宫经产妇为研究对象，根据随机信封抽签原则分为观察组和对照组，每组60例。2组患者均未术前给药，禁食6 h、禁饮2 h。2组产妇年龄、体重、孕周等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。见表1。

组别年龄(岁)体重(kg)孕周(周)孕次(次)观察组32.630±3.69181.317±9.78537.620±2.043 2.271±0.482对照组32.620±3.76580.231±5.61037.502±2.159 2.302±0.497t值117.954 116.3320.304 -0.373P值>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①术后患者使用 PCEA；②单胎足月；③美国麻醉医师协会(american society of anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；④未经历过产程进展；⑤具有言语交流能力；⑥术前术后无并发症与合并症，无血液系统、神经系统等系统疾病、无产科合并症;⑦无恶性肿瘤、传染性疾病。

1.2.2 排除标准：①精神疾病产妇；②双胎及其多胎产妇；③存在肝肾功能或其他脏器功能明显异常。

1.3 镇痛及护理 产妇术后均用患者静脉自控镇痛泵(PCIA)镇痛，配方：舒芬太尼2 μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg+托烷司琼注射液10 mg(稀释至100 ml)，参数设置：持续量2 ml/h,PCIA量2 ml，锁定时间10 min，极限量14 ml/h。麻醉和手术分别由同一位麻醉科主治医师和产科副主任医师完成。对照组：对患者进行常规剖宫产术后护理，指导其应用静脉自控镇痛泵。观察组：对患者进行常规剖宫产术后护理，指导其应用静脉自控镇痛泵，并在此基础上，观察组产妇从术后12 h开始每间隔8 h口服生血宝合剂治疗(清华德人西安幸福制药有限公司，规格：100 ml)，每次15 ml。

1.4 判断方法 记录2组产妇剖宫产术后12 h、24 h、36 h、48 h、60 h和72 h宫缩痛的VAS疼痛评分。宫缩痛程度 VAS 评分法[9]：用一条 10 cm长的垂直线标尺，在标尺的两端，标有从0～10的数字，使用时先向产妇解释0代表无痛，1代表最轻微的疼痛，10代表最严重的疼痛，数字越大，表示疼痛程度越强。由产妇依据对疼痛的感受指出处在标尺的位置，记录分值。

2 结果

2．1 2组产妇术后不同时间VAS评分比较 观察术后12 h、24 h、36 h、48 h、60 h和72 h产妇宫缩痛的情况，显示随着时间延长，产妇剖宫产术后VAS评分持续降低。Person相关性分析显示，2组产妇产后VAS评分与时间呈负相关(P<0.01)。组间分析显示，在剖宫产术后36 h、48 h和60 h，观察组产妇宫缩痛评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组产妇术后不同时间VAS评分比较 n=60,分,

2．2 时间与观察组产妇VAS评分的交互作用 重复检验显示，观察组和对照组产妇剖宫产术后VAS评分存在明显的统计学差异(F=6.389，P=0.013)，用药时间与药物作用之间也存在交互作用(FGreenhouse-Geisser=4.190，P=0.003)。随着用药时间的延长，在术后36 h、48 h，60 h，观察组孕妇宫缩痛VAS评分较显著降低，统计学差异明显，提示随着用药时间延长，药物缓解疼痛的效果越好。见表3，图1。

3 讨论

疼痛是一种不愉快的感觉及情绪体验，与实际发生和可能发生的组织损害有关[10]。术后疼痛可以影响产妇的情绪，减缓其康复过程[11]。研究提示，宫缩痛是因为子宫收缩引起的肌纤维缺血、缺氧，局部产生5-羟色胺、缓激肽、白三烯、前列腺素等致痛物质，引起的下腹部阵发性内脏痛，其受 T4-S 神经支配; 因为瘢痕子宫经产妇子宫平滑肌的弹性纤维减少，导致肌肉张力降低，故与初产妇比较，瘢痕子宫经产妇剖宫产术后宫缩痛表现更为显著[12]，且在较长的时间内无法缓解，严重影响了产后的恢复进程。

表3 重复检验方差分析结果

图1 产后时间和药物干预对产后VAS评分的影响

中医学认为，由于血瘀引起的“不通则痛”、血虚引起的“不荣则痛”是产后宫缩痛的主要原因。分娩时产妇气血津液的耗损，导致其产后多有亡血伤津、多虚多瘀，瘀血内阻，瘀血阻滞胞宫经脉，气血不通则出现产后宫缩痛[13,14]。生血宝合剂由制何首乌、女贞子、桑椹、旱莲草、白芍、黄芪、狗脊组成。本研究结果表明，生血宝合剂可以有效缓解瘢痕子宫剖宫产术后产妇的宫缩痛，具体机制不明，可能与生血宝合剂滋补肝肾、益气生血，改善产妇微循环的功效有关。本研究还发现，2组产妇用药12 h内(产后24 h)宫缩痛VAS评分无统计学差异；用药12～48 h(产后36～60 h)，观察组产妇VAS评分低于对照组，有明显的统计学差异，产妇的宫缩痛得到明显的缓解。通常，宫缩痛出现于产后 48 h内，持续约72 h后逐渐缓解[15,16]，本研究中，观察组与对照组产妇VAS评分在产后72 h无显著差异，与以上研究结果一致。重复检验方差分析显示，用药时间与药物作用存在交互作用，提示随着用药时间延长，药物镇痛作用越强，本研究起始用药时间为产后12 h，如能引入快速康复外科(fasttracksurgery,FTS)[17,18]理念，提早术后的用药时间，可能会达到更好的效果，需进一步实验验证。

综上所述，生血宝合剂作为中药合剂，对改善瘢痕子宫剖宫产术后产妇宫缩痛有良好的效果，可能与改善机体微循环、提升了产妇对不良事件耐受力有关；并且，术后越早用药，可有效避免疼痛导致的诸多应激反应(包括失眠、紧张、烦躁、抑郁等)，为产妇术后康复提供了积极地影响，值得临床推广。