汤勇 卢洪 黄志勇

高位肛周脓肿(high perianal abscess，HPA)为肛提肌之上与肛缘间距5～7 cm的脓肿，多发于中青年[1]。HPA多侵犯深，范围大，若治疗不及时、彻底，常易引发败血症、脓毒血症，部分患者甚至可危及生命[2]。资料显示，抗生素尽管可缓解HPA症状，但难以从根本上抑制脓肿进展[3]。常规切开引流术可切开排脓，但术后易形成肛瘘[3]。为避免肛瘘形成，临床常于切开引流术中切开瘘管或挂线，但该操作易导致肛门括约肌损伤，影响肛门功能[4]。我院将三间隙引流术(three space drainage，TSD)应用于HPA的治疗，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2015年1月至2018年12月入住我院的HPA患者106例，其中男71例，女35例；年龄25～62岁，平均年龄(47.51±5.61)岁；体重指数(BMI)20.55～24.37 kg/m2，平均(22.39±2.38)kg/m2；病程2～9 d，平均(4.42±0.61)d；HPA类型：直肠后间隙脓肿48例，骨盆直肠间隙脓肿41例，高位肌间脓肿17例。患者依据随机数字表法分为TSD组和对照组，每组53例。2组患者年龄、性别比、BMI、病程和HPA类型差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

项目TSD组对照组χ2(t)值P值性别(例,男/女)34/1937/160.38030.5375年龄(岁)47.60±5.5747.42±5.520.16710.8676BMI(kg/m2)22.36±2.3522.42±2.430.12920.8974病程(d)4.39±0.584.44±0.630.42510.6717HPA类型(例,直肠后间隙脓肿/骨盆直肠间隙脓肿/高位肌间脓肿)23/22/825/19/90.36170.8346

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：经影像学、查体诊断为HPA患者；首发HPA患者；对本研究知情同意者。

1.2.2 排除标准：低位肛周脓肿患者；复杂HPA患者；既往HPA史患者；肛瘘明确形成患者；术前接受其他治疗患者；其他类型HPA患者；合并其他重症疾病患者；重症感染患者；认知功能异常患者。

1.3 方法

1.3.1 TSD组:TSD组行TSD治疗。连续硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，指针探查HPA，掌握HPA位置及范围，判断是否存在原发性内口并掌握内口位置。依据HPA大小，以HPA明显波动位切出弧形切口，逐层切开至HPA，探查脓腔，并将脓腔间隔分离。切开脓肿及内外括约肌间括约肌间隙、内括约肌与黏膜间黏膜下间隙以及外括约肌之外括约肌外间隙，彻底引流，充分冲洗脓腔，术毕以无菌纱布包扎，抗生素抗感染。

1.3.2 对照组:对照组行切开引流术治疗。切开HPA前操作同TSD组。切开脓腔，钝性分离，将脓液排出，充分引流，彻底清除坏死组织，以甲硝唑液、过氧化氢溶液冲洗，碘伏纱布填充。术毕以无菌纱布包扎，抗生素抗感染。

1.4 观察指标 观察2组术后首次排便VAS评分、术后7 d VAS评分；感染控制时间、创面愈合时间及住院时间；术后排便失禁、肛瘘形成、切口不愈合、复发情况；术前、术后7 d血清肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)等炎性因子；血清P物质(SP)、五羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)等疼痛因子。以数字评分法(VAS)评价疼痛评分，以酶联免疫吸附法(ELISA)法检测炎性因子，以荧光分光光度法检测疼痛因子。

1.5 疗效评价 依据《美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南》[5]制定本标准。痊愈：切口愈合，病灶及症状消失；有效：切口减小，病灶及症状改善；无效：病灶及症状无改善。总有效=痊愈+有效。

2 结果

2.1 2组术后首次排便VAS评分、术后7d VAS评分及感染控制时间、创面愈合时间、住院时间比较 TSD组术后首次排便VAS评分、术后7d VAS评分及感染控制时间、创面愈合时间、住院时间均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别术后首次排便VAS评分(分)术后7 d VAS评分(分)感染控制时间(d)创面愈合时间(d)住院时间(d)TSD组3.06±0.322.37±0.263.63±0.4617.63±1.889.96±1.14对照组4.94±0.523.27±0.345.89±0.6323.53±2.4815.75±1.71t值22.416015.308021.091913.802120.5102P值0.00000.00000.00000.00000.0000

2.2 2组术后排便失禁、肛瘘形成、切口不愈合、复发情况比较 TSD组术后排便失禁、肛瘘形成、切口不愈合、复发发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后排便失禁、肛瘘形成、切口不愈合、复发情况比较 n=53，例(%)

2.3 2组疼痛因子比较 术前，2组5-HT、SP、NE水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，2组5-HT、SP、NE均较降低，TSD组5-HT、SP、NE低于对照组(P<0.05)。见表4。

项目TSD组对照组t值P值5-HT(μmol/ml) 术前0.53±0.060.55±0.061.71590.0892 术后7 d0.24±0.03∗0.32±0.04∗11.64820.0000SP(ng/L) 术前18.75±1.9618.73±1.920.05310.9578 术后7 d8.69±0.98∗12.35±1.36∗15.89520.0000NE(pg/ml) 术前2.19±0.252.16±0.220.65580.5134 术后7d1.31±0.14∗1.62±0.18∗9.89690.0000

注：与术前比较，*P<0.05

2.4 2组炎性因子比较 术前，2组TNF-α、IL-1β、IL-6差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，2组TNF-α、IL-1β、IL-6均降低，TSD组TNF-α、IL-1β、IL-6均低于对照组(P<0.05)。见表5。

项目TSD组对照组t值P值TNF-α 术前57.45±6.0356.92±6.000.45360.6511 术后7 d19.28±2.04∗30.17±3.14∗21.17260.0000IL-1β 术前116.17±12.28114.53±12.390.68440.4952 术后7 d48.54±5.22∗67.31±7.13∗15.46380.0000IL-6 术前177.17±18.68173.28±18.611.07400.2853 术后7 d68.21±7.24∗97.19±10.33∗16.72500.0000

注：与术前比较，*P<0.05

2.5 2组疗效比较 TSD组患者的疗效总有效率为96.23%优于对照组的81.13%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组疗效比较 n=53，例(%)

3 讨论

HPA是肛腺感染引发的感染性疾病[6]。资料显示，肛隐窝为肛腺开口，若发生感染常易松弛、扩张，致使污染物进入其中，加重感染，若感染控制不当，炎性反应可经肛腺管、内括约肌感染至肛腺导致肛腺炎[7]。肛腺周围静脉及淋巴组织较为丰富，若肛腺炎经静脉、淋巴扩散至直肠肛管周围间隙，即可导致上述间隙脓肿，若感染向上蔓延即引发HPA[8]。术中恰当处理内口，彻底引流，控制感染，避免损伤肛门括约肌的临床治疗HPA的关键[9]。但因HPA内部多存在纤维，且脓腔较大，若术中内口处理不够妥善，引流不畅，致使脓腔遗留，术后常易形成肛瘘或复发[10]。切开引流是临床治疗HPA的传统方法，尽管该术式引流较为彻底，但创伤较大，患者不但需承受较大的痛苦，术后常易复发，且常易导致肛管直肠环损伤，引发肛瘘[11]。此外，急性感染期内手术，若内口及瘘管探查不准确，常易形成假道[12]。TSD可在切开HPA的同时，将黏膜下间隙、括约肌间隙及括约肌外间隙切开，以实现充分引流，彻底清除感染物[13]。手术中不损伤括约肌，能够完整保留括约肌，可避免肛门功能损伤[14]；TSD术创伤小，术后恢复快，可有效减少患者痛苦[15]。在本研究中，TSD组术后首次排便VAS评分、术后7 d VAS评分及感染控制时间、创面愈合时间、住院时间及术后排便失禁、肛瘘形成、切口不愈合、复发发生率均低于对照组，总有效率高于对照组，提示TSD治疗HPA引流彻底，避免括约肌损伤，较切开引流术更具优势。

炎性因子是导致HPA的重要因素。TNF-α可调节机体免疫，若大量分泌则可因机体免疫调节过度导致炎性反应发生[16]。TNF-α为炎性反应的起始因子，可引发炎性级联反应，促进释放IL-1β、IL-6等炎性因子，推动并加重炎性反应[17]。IL-1β可上调β2整合素、细胞间黏附分子-1、E-选择素等黏附分子水平，促进中性粒细胞释放细胞毒性物质、氧自由基导致细胞损伤。IL-1β可打破凋亡蛋白与抑凋亡蛋白间平衡，上调凋亡蛋白水平，导致细胞凋亡[18]。IL-1β可协同TNF-α促进表达NO合成酶，促进生成NO，抑制细胞功能。IL-6是成纤维细胞、T细胞活化后生成的炎性因子，可诱导B细胞前体转变为B细胞，并诱导其分化成可产生抗体的细胞[19]。IL-6可刺激肝细胞分泌急性期蛋白，诱导、参与并推动发生炎性反应[20]。IL-6可活化、趋化单核细胞及中心粒细胞，提高血管内皮细胞分泌其他炎性因子，促进局部炎性反应[21]。本研究中，术后7 d，2组炎性因子及疼痛因子水平均降低，且TSD组炎性因子及疼痛因子水平均低于对照组，提示TSD引流彻底，可有效抑制炎性因子、疼痛因子生成，缓解感染，促进患者康复。

综上所述，TSD治疗HPA引流彻底，可有效避免括约肌损伤，保护肛门功能，且可有效抑制生成炎性因子、疼痛因子，减少术后并发症，有助于患者转归。