梁红霞 许建多 毛丽梅 刘丹丹 杜晓静 来于

宫腔粘连(IUA)又称Asheman综合征，IUA是妇科宫腔术后常见病，是一多因素疾病，机制主要涉及基底层受损继而宫腔粘连或纤维化，其中根据粘连程度可由无症状至闭经、流产、不孕等[1]。IUA的治疗也随着严重程度其预后逐渐变差，目前的主流观念在于早期预防，即在手术或操作后积极预防和早期治疗，IUA的预防及治疗从物理到药物种类繁多但效果因人而异，关于早期预防治疗的检查手段除了宫腔镜和超声检查外，也有大量组织学检查相关的实验研究，其中细胞因子信号转导抑制因子3(SOCS3)及雌激素受体(ER)的研究是临床热点和动向之一，相关研究认为子宫内膜受损后，部分细胞因子表达会发生改变，随之子宫内膜受损处细胞外基质(ECM)的降解减少而堆积于子宫内膜，进而出现内膜纤维化形成粘连， 基质金属蛋白酶9(MMP-9)，其能降解并重构ECM， SOCS3是一种新近发现的在ECM生成和降解中有重要调节作用的细胞因子。其通过JAK-STAT通路(酪氨酸蛋白激酶/信号传导子和转录激活子信号传导)来调控MMP-9的活性，雌激素能抑制MMP-9的合成而降低MMP-9 的酶活性，抑制 ECM的降解。SOCS3及ER 是通过各自途径参与了ECM的代谢[2]。本实验应用经临床验证的有效中药方剂进行实验研究，评估其临床疗效在各个层面的具体情况，同时应用免疫组化来检测SOCS3、ER在2组患者中的表达，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年12月至2018年6月石家庄市妇幼保健院宫腔操作的患者64例，根据随机对照的原则分对照组和试验组，每组32例。患者治疗前均为神志清楚、言语流利且除宫腔操作外无其他疾病的患者，试验组年龄21～47岁，平均年龄(23.2±0.7)岁；对照组年龄20～46岁，平均年龄(22.6±1.1)岁。2组患者疾病分类、年龄、治疗方法、营养条件、发病时间等资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。2组患者均经4、8、12周随访。

1.2 纳入标准 (1)除宫内良性病变或流产刮宫外，既往无慢性病、免疫病、感染性疾病且营养状态正常的患者；(2)单纯宫腔手术，不联合其他术式及操作，术后无特殊用药(如化疗药物、免疫抑制剂、细胞毒性药物等)；(3)无智力障碍及精神疾病；(4)患者均经中医师辨证分型，遴选无用药禁忌作为研究对象;(5)患者术后能定期回院检查；(6)签署知情同意。

1.3 宫腔内粘连分度[2,3]Ⅰ度：宫腔内有多处纤维膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常；Ⅱ度：子宫前后壁间有致密纤维束粘连，两侧宫角及输卵管开口可见；Ⅲ度；纤维束状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁；Ⅳ度：纤维束状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁；Ⅴa：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄；Ⅴb粘连带瘢痕化致宫腔完全消失。

1.4 粘连分类 (1)粘连范围：轻度<1/4宫腔；1/2宫腔<中度>1/4宫腔；重度>1/2宫腔。(2)粘连分型：周围型；中央型；混合型；(3)粘连部位：单纯宫颈粘连；单纯宫腔粘连；宫颈和宫腔均粘连。

1.5 诊断标准 根据全国高等规划教材第2版(中医药类)《中医诊断学》和《中医妇科学》制订相关标准如下[4,5]： 主要症状:术后经量减少或闭经，经色黯紫或有血块，腰膝酸软或沉重；次要症状:健忘失眠，疲乏倦怠，耳鸣头晕，小腹刺痛，舌苔薄而白，舌淡红或紫黯，可有瘀点或瘀斑，脉弦或沉涩且尺脉无力。主症+2个次症以上可予以诊断。

1.6 治疗方案及药物相关

1.6.1 雌激素方案：补佳乐(戊酸雌二醇片)：生产企业：Bayer Vital GmbH 规格：1 mg/片，批准文号：H20120369。于宫腔术后第1天开始应用口服，2 mg/次，连用21 d，后10 d加服地屈孕酮[Abbott Biologicals B.V.(荷兰)]10 mg。第二周期于月经第3天用同种方式口服“补佳乐”，连续应用3个周期。

1.6.2 滋肾化瘀汤组方：熟地15 g，菟丝子15 g，山药15 g，山萸肉10 g，当归10 g，枸杞子10 g，白芍及赤芍各10 g，桃仁10 g，红花6 g ，一剂两煎取汁200 ml，早晚餐后温服。

1.6.3 宫腔镜型号：日本奥林巴斯宫腔镜及配套设备。

1.7 观察指标 (1)由同一中医师分别于4、8、12周随访2组患者治疗前后中医证候改善情况；(2)免疫组化分析宫腔粘连组织的SOCS3和ER的表达；(3)月经恢复情况比较;(4)治疗后子宫内膜厚度;(5)比较宫腔镜查看粘连分度、例数及总的发生率。见表1。

表1 免疫组织化学结果评估表

注：染色强度及染色阳性细胞百分率累积分数<3为阴性，≥3为阳性

2 结果

2.1 2组观察对象中医证候疗效比较 治疗后，分别于4、8、12周由同一随访中医师诊断患者的改善情况：试验组证候改善的例数明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗后中医证候改善情况 n=32，例(%)

2.2 2组SOCS3表达情况比较 应用免疫组织化学方法检测2组患者的SOCS3和ER的表达情况，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、4，图1。

2.3 2组治疗后月经恢复情况比较 试验组患者月经恢复情况明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5，图1。

表3 2组患者SOCS3表达情况比较 n=32，例

注：*表示阳性表达≥3的例数，提示SCOS3在粘连组织中的阳性表达情况与粘连程度有相关性，即粘连越重其表达强度越高

表4 2组患者ER表达情况比较 n=32，例

注：*表示阳性≥3的例数，提示ER在粘连组织中的阳性表达情况与粘连程度有相关性，即粘连越重其表达强度越高

表5 2组治疗后月经恢复情况比较 n=32，例

图1 2组患者月经恢复总有效情况对照图

2.4 2组患者的子宫内膜恢复状况比较 4周后试验组子宫内膜的恢复明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

组别治疗前治疗后试验组0.37±0.201.12±0.03∗对照组0.39±0.270.86±0.01∗#

注：与治疗前比较，*P<0.05；与试验组比较，#P<0.05

2.5 2组患者再发粘连情况比较 试验组总的再发粘连发生率(9.375%)明显低于对照组(34.375%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6，图2。

表6 2组患者再发粘连情况比较 n=32

注：与试验组比较，*P<0.05

图2 2组患者宫腔再发粘连情况对照

3 讨论

IUA作为妇产科临床上较常见的疾病其机制在于子宫内膜基底层结构和功能的损伤，临床病情轻者其经期、经量及经色或有异常，可伴或不伴下腹不适，重者闭经、不孕不育、胎停不固，可有腹痛等，关于宫腔粘连的分类标准在2015年中华医学会妇产科学分会公布我国的标准之前，一直采用欧美标准，即：欧洲内镜协会(european society of gynecological endoscopy，ESGE)、美国生育学会(american fertility society，AFS)，两者各有不足和侧重，不适合中国临床的需求，中华医学会妇科分会综合考虑国际流行的分类方法结合中国实际形成专家共识并随技术进步和观念更新而不断完善，IUA的发生率高限在30%～40%，临床诊疗中国专家共识报道其发生率最高可达到40%，1948年“Asherman综合征”的提出使IUA得到世界范围内的关注和研究[6-12]，其距离Fritsch在1894关于IUA的首次报告间隔了54年，互联网和交通的发达使得关于IUA诊疗的新技术、新发现、新研究等可迅速扩散和传播，同时科技的进步使得关于IUA的研究和治疗从广度和深度各个层面均有长足的进步，目前主流研究和假说认为IUA的成因及机制大致如下：子宫宫腔内膜创伤或感染→炎性物质渗出→细胞外基质不断累积→成纤维细胞大量增生→内膜再生及修复障碍。此机制已经在很多研究中得以证明，但人体异常复杂，各种生理及病理机制环环相扣且各自又不尽相同，每隔一段时间就会有新的研究角度来阐释其发生机制，甚至互相悖谬[13-22]，这在医学研究中屡见不鲜，每隔大约10年就会有理念的更新代谢。

中医药是有几千年历史的经验医学，积累了大量行之有效的治疗方案，有一套基于中国传统文化，以天地五行为理论基础，自成体系的国之瑰宝，其强调辩证施治和整体治疗，在妇科诸病疗效显著，得到很多患者和有识之士的推崇和认可，现代多数中医学者关于IUA的病机根本在于肾虚和冲任失调，淤血内阻不通为标，属于本虚而标实之证。冲任二脉起于胞中而本在肾，肾精可温煦与滋养胞脉，使冲任二脉得以通达，刮宫或流产耗损肾精、损伤胞脉，不仅气虚血弱且淤血内阻，邪气内乘，出现月事不行或不畅；由于精不统摄，气血失养，胎元不固或不能结胎成孕。关于流产的危害，中医古籍论述和记录较多，《妇科玉尺 胎前 小产》：“是知正产者，正如果中粟熟，其壳自开，两无所损。半产者，则犹采研新粟，碎其肤壳，损其皮肤，然后取得其实”。《校注妇人良方》：“小产重于大产，盖大产如瓜熟自脱，小产如生采，断其根蒂”的观点。可见流产对于女性的危害很大，目前中医药相关治疗以肾-天癸-冲任-胞宫轴相互调节，统摄全身气血、经脉、脏腑下调补冲任、养血益肾，使全身气血充盈，经行脉通，不仅消除 “不通和不荣”引起的痛经表征，也从根本上调理了全身气血，复旧胞宫和冲任，是临床较为理想的治疗理念和方案。

IUA的诊疗的中心在于早期预防和治疗，其目的是子宫内膜的再生和修复，当前关于子宫内膜修复的仿生和细胞打印技术多数还在研发阶段，尚未广泛用于临床，目前临床仍以防止宫腔粘连和激素刺激内膜再生为主，但效果因人而异，部分疑难无效的患者在求助于中医药后效果良好引发了现代技术研发中医药的热潮，不仅发挥了中医药在妇科疾病的优势，也丰富了临床治疗手段的不足，是一条新的与时俱进的道路。

根据统计数据显示滋肾化瘀汤能减低宫腔术后粘连的发生率，抑制SOCS3及ER的表达，中药汤剂的临床应用使得患者全身症状及宫腔情况得到同步改善，不仅提高了疗效也体现了中医药辩证石施治和整体治疗的理念，从统计数据可见患者的子宫复健较对照组具有优势，滋肾化瘀汤的组方简单廉价，不仅效果良好且治疗费用低，适合人口众多而医疗资源有限的国家现状，同时中药方剂的应用兼顾全身状况，可多系统同步改善，符合当前国内外提倡的综合治疗模式，中医药有千年历史是中国人的瑰宝，必须继承和发扬，经实验证实其疗效可靠，值得临床深入研究。