杨 祯 方秀新 吕小芹 吴倩倩

1 滨州医学院护理学院 山东 烟台 264003；2 滨州医学院附属医院肝胆外科

良好的睡眠对于维持身心健康，促进机体功能恢复具有重要作用。睡眠障碍会导致人体出现一系列躯体和精神反应，如疲乏、注意力分散，甚至出现焦虑、易怒等负性情绪[1]，住院患者睡眠障碍可造成机体免疫力下降，甚至免疫功能紊乱[2-4]。加速康复外科是以循证医学为基础，通过多学科合作，采取优化的围术期临床路径，具有减少围术期应激反应，降低术后并发症发生率，缩短住院时间等优点[5-6]。这一概念自引入中国以来，因其安全性、有效性及可行性等特点已广泛应用于临床。近年来，国内已制定出有关加速康复外科专家共识及路径管理指南，但尚未有加速康复外科患者围术期睡眠状况相关研究。本研究采用睡眠监测手环动态监测加速康复肝胆外科患者围术期睡眠状况，以期为进一步制定加速康复睡眠管理策略提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 本研究属于横断面研究，采用方便抽样法选取2018年7月至2019年3月山东省某三级甲等医院肝胆外科实施加速康复手术治疗的患者200例作为研究对象。所有参与本研究的患者在实验前对本研究目的及过程均有充分的了解，患者表示自愿参与本次实验，并签署知情同意书，符合医学伦理学要求并经伦理委员会审批通过。研究对象纳入标准为：初次实施肝胆胰外科手术者；年龄为18～70岁；住院时间≥4 d；言语表达清晰，能配合完成调查问卷的填写；自愿参加本研究。排除因素为：实施日间手术、急症手术及再次手术者；合并严重的心脑肺等疾病；既往有精神病史和长期失眠史；服用催眠药物；双上肢患有疾病不能活动者。剔除标准为：术日当晚21:00前未返回病房者；问卷填写内容不完整者；接受胰岛素泵入治疗者；非手术日接受心电监护治疗者；自入院至术后3 d服用催眠药物者；自入院至术后3 d每晚20:00后肌肉注射止疼药物者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 基本情况调查问卷 在查阅文献的基础上，结合专家建议，根据研究目的和内容编制而成。内容包括性别、年龄、文化程度、家庭经济状况、手术方式和手术分级等。美国睡眠医学学会和睡眠研究学会一致认为，成年人每晚睡眠时间应在7 h或以上[7]，因此，本研究将夜间睡眠时间<7 h定义为睡眠不足。

1.2.1.2 睡眠监测手环 应用华为荣耀3智能手环，采取TruSleep睡眠监测技术，在算法原理上运用哈佛医学院研究团队提出的心肺耦合技术，即通过分析心律信号与呼吸信号的关联度与互谱功率生成睡眠期心肺耦合动力学频谱，进而对睡眠期呼吸时间及睡眠稳定性进行分析，得到睡眠数据，并将数据经蓝牙传输至相连接的手机APP。

1.2.2 资料收集方法 由经过专门培训的研究人员负责睡眠监测手环的发放与回收，研究者自患者入院起至术后第3日每晚8:00将睡眠监测手环统一佩戴于受试者手腕部距离腕骨一食指处，紧贴皮肤，每日早8:00将手环回收，并记录前一晚的睡眠时间、深浅睡眠时间以及快速眼动等睡眠数据。因不同患者术前准备及术后康复时间不同，因此，本研究最终仅比较入院第1日、术前1日、术日及术后第1日晚的睡眠状况，以这4晚睡眠时间的平均值来评价加速康复肝胆外科患者围术期的睡眠状况。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 见表1。

表1 调查对象基本情况(n=200)

2.2 加速康复肝胆外科患者围术期睡眠现状 由表2可见，加速康复肝胆外科围术期患者术前日睡眠时长<7 h者最多，围术期平均睡眠时间<7 h者占73%，说明加速康复肝胆外科患者围术期睡眠不足发生率高。术前日患者夜间睡眠状况最差，推测接受手术治疗后，夜间睡眠时间呈逐步上升趋势，见图1。

表2 加速康复肝胆外科患者围术期睡眠状况

图1 加速康复肝胆外科患者围术期睡眠状况变化图(n=200)

2.3 不同手术类型患者围术期睡眠时间比较 对加速康复肝胆外科不同手术类型患者围术期睡眠状况进行单因素方差分析。结果见表3。在围术期平均睡眠时间方面，各组不全相同(P<0.001)；除了肝脏手术组与胆管手术组比较，P>0.05外，其他各组间比较，P均<0.01。在围术期平均深睡时间方面，各组不全相同(P<0.001)；肝脏手术组、胆管手术组、胰腺手术组间比较，P均>0.05，但肝脏手术组、胆管手术组、胰腺手术组均小于胆囊手术组(P均<0.01)。在围术期平均浅睡时间方面，各组不全相同(P<0.001)；肝脏手术组、胆管手术组、胰腺手术组间比较，P均>0.05，但肝脏手术组、胆管手术组、胰腺手术组均小于胆囊手术组(P均<0.01)，这与围术期平均深睡时间相似。在围术期平均快速眼动时间方面，各组不全相同(P<0.001)；除了肝脏手术组与胆管手术组比较，P>0.05外，其他各组间比较，P均<0.01或<0.05。

表3 不同手术类型患者围术期睡眠状况的差异比较/min

注：与其它各组比较，**P<0.01；与胆管手术组比较，#P<0.05；与肝脏手术组和胰腺手术组比较，#△△P<0.01。

2.4 不同手术方式患者围术期睡眠时间比较 采用不同手术方式的患者在围术期睡眠状况的差异均有统计学意义，见表4。

表4 不同手术方式患者围术期睡眠状况的差异比较/min

注：与腔镜组比较，*P<0.05。

2.5 不同手术分级患者围术期睡眠时间比较 不同手术分级患者围术期睡眠状况的差异均有统计学意义，见表5。

表5 不同手术分级患者围术期睡眠状况的差异比较/min

注：与三级组比较，*P<0.05。

3 讨论

国内外有关围术期患者睡眠状况的报道多集中于术前或术后某个阶段，且调查工具多采用主观量表[8-9]，少有研究关注整个围术期的睡眠状况。本研究采用睡眠监测手环动态监测加速康复肝胆外科围术期患者入院第1日、术前日、术日及术后第1日晚的睡眠状况，结果显示，加速康复肝胆外科73%患者存在围术期睡眠不足的现象，低于李红[10]报道的喉癌术后89.66%患者存在睡眠障碍，说明加速康复理念下围术期患者的睡眠状况有所改善，但睡眠不足发生率仍处于较高水平，需引起医护人员的重视与关注。本研究显示，63%患者入院第1日夜间睡眠较差，或许与刚入院不适应医院陌生的环境及人际关系有关。术前日夜间睡眠不足患者最多(70.5%)，这可能由于患者缺乏手术相关知识产生紧张、焦虑，甚至恐惧情绪。基于本研究结果，建议针对加速康复肝胆外科围术期患者的睡眠管理在入院第1天始给予，干预重点是为患者提供安全舒适的病房环境，减轻患者初入院的不适应感；术前日的干预焦点应以健康宣教为重点，增强患者对疾病及手术注意事项的了解，以缓解患者因手术治疗引起的不良情绪，教给患者及家属促进夜间睡眠的措施，鼓励患者、家属、医护人员共同参与睡眠管理，若夜间出现睡眠异常情况应告知医生，及时对症处理，以保证患者术前得到充分的休息。术日至出院前的护理干预可以根据患者实际情况提供针对性指导及个体化的护理服务。

肝胆外科手术主要包括胆囊、胆管、肝脏及胰腺四类手术。近年来，受饮食习惯、环境及遗传因素的影响，我国肝胆胰疾病发病率逐年增高。本研究显示，胰腺手术患者围术期睡眠时长最短，胆囊手术患者围术期睡眠时长最长。原因可能为胰腺手术多以癌症为主，胰腺癌恶性程度通常较高，且放化疗治疗对其不敏感，根治性切除手术成为治疗胰腺癌的首选方法，手术方式包括胰头十二指肠切除术、胰体尾切除术及全胰腺切除术等[11]，由于手术难度大，切除范围广，牵涉器官较多[12]，术后疼痛明显，加之癌症自身就会引起疼痛，这些均影响胰腺手术患者围术期睡眠时长。胆囊手术多以胆囊结石、胆囊息肉为主，而目前较为公认且成熟的治疗方法是腹腔镜胆囊切除术[13]，该手术方式具有创伤小、出血少、术后康复较快等优势，一定程度上减少患者不良情绪的发生，进而延长围术期睡眠时间。因此，推测心理因素、疾病不确定感及生理因素均影响围术期患者的睡眠状况。本研究提示胰腺手术患者围术期睡眠问题严重，需要医护人员给予更多的关注。

在早期，肝胆外科疾病的治疗多数采取开腹手术的方式，随着腹腔镜设备的提高和镜下切除与缝合技术的日益完善，腹腔镜手术已成为未来手术方式发展的一个必然趋势[14]。本研究显示，开腹手术患者围术期睡眠时长低于腔镜手术患者，可能与开腹手术切口大，创伤大有关。作为医护人员应做好开腹手术患者围术期疼痛的管理，以保证患者充足的睡眠和休息，促进早日康复。

为确保手术安全与质量，预防医疗纠纷发生，促进医院健康有序发展，根据手术风险性及难易程度，将手术分为四级，级别越高，手术风险越高，过程越复杂，难度越大。本研究调查对象为加速康复肝胆外科围术期患者，手术方式多数以腔镜为主，且肝胆外科手术难度较高，故手术仅有三级和四级两类。本研究显示，四级手术患者围术期睡眠时长低于三级手术者，可能与手术时间过长，对机体造成创伤大；手术风险高，操作难度高，患者紧张、焦虑及恐惧情绪严重有关。本研究启示医护人员应做好四级手术患者围术期的睡眠管理，实现患者快速康复的目标。

睡眠是人体的一种主动过程，具有恢复精神、缓解疲劳的作用，良好的睡眠能促进切口愈合，增强机体免疫力，是促进患者早日康复的重要保障。本研究首次监测加速康复肝胆外科围术期患者的睡眠状况，结果显示，加速康复肝胆外科围术期患者睡眠不足发生率仍处于较高水平。因此，医护人员在临床工作中需重点关注围术期患者的睡眠状况，而针对加速康复肝胆外科患者围术期睡眠影响因素及改善措施的探讨将成为下一步研究的重点。