沈林强，沈彬，孙芸

（1.浙江新安国际医院有限公司 急诊科，浙江 嘉兴 314050；2.嘉兴市中医医院 肝胆科，浙江 嘉兴 314001；3.浙江新安国际医院有限公司 普外科，浙江 嘉兴 314050）

急性化脓性胆管炎（acute pyogenic cholangitis,APC）是由各种原因引起的急性胆管梗阻、胆管内压力升高及细菌感染导致的一种急性化脓性炎症，表现为发热、右上腹疼痛及黄疸，严重者可出现肝脏损伤、败血症、感染性休克、肝肾综合征及呼吸衰竭等。其起病急、发病快及病死率高，对患者健康造成严重威胁[1-2]。免疫抑制酸性蛋白（immunosuppressive acidic protein,IAP）为一项免疫学指标，可反映机体免疫状态，在国内外研究中被广泛关注。IAP在肿瘤方面的研究比较多，当机体发生急性炎症性疾病时，机体处于免疫抑制状态，IAP水平升高[3-4]。APC患者血清IAP水平及其临床意义尚不清楚。本文对APC患者血清IAP水平进行研究，探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年12月浙江新安国际医院有限公司和嘉兴市中医医院收治的APC患者 160例作为APC组，同期健康体检者160例作为对照组。APC组男性91例，女性69例；年龄（48.32± 7.29）岁；高血压21例，糖尿病9例，发热156例，黄疸149例；右上腹痛137例，17例出现血压下降、休克症状，2例出现神志不清；胆总管结石148例，Mirizzi 综合征12例。对照组男性87例，女性73例；年龄（47.59±7.62）岁；高血压18例，糖尿病7例。两组年龄、性别、高血压及糖尿病史比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。APC患者根据轻重程度分为轻症组92例和重症组68例。

APC 轻症组和重症组划分标准[5]：轻症组表现为发热，右上腹或上腹疼痛，伴或不伴黄疸，CT或者超声提示胆道梗阻或胆管扩张。重症组发病比较急骤，病情比较危重，出现休克症状或者未出现休克症状但具备以下项目中的2项：①脉率＞120 次/min；②精神症状；③体温＜36 ℃或＞39 ℃；④WBC ≥ 20×109/L；⑤胆汁为脓性；⑥血培养阳性。

1.2 方法

1.2.1 APC患者处理 轻症患者给予抗菌治疗及支持治疗；抗菌和支持治疗无效者，以及重症患者行急诊内镜下鼻胆管引流术。

1.2.2 标本采集 对照组采集体检当天静脉血；APC组采集治疗前及治疗后第5天静脉血，3 000 r/min 离心15 min，留取血清备用。

1.2.3 血清IAP水平测定 采用单向免疫扩散法（试剂盒购自中科院上海生物研究所）测定血清IAP水平。

1.2.4 生物化学指标 测定中性粒细胞、淋巴细胞、C 反应蛋白（CRP）、WBC、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP）及直接胆红素（direct bilirubin,DBIL）水平：将采集的静脉血送医院检验科化验中性粒细胞、淋巴细胞、CRP、WBC、ALP及DBIL水平，计算中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio,NLR）。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或配对t检验；相关分析用Pearson 法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前血清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 比较

两组治疗前血清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），APC组 血 清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL高于对照组。见表1。

2.2 不同严重程度APC患者血清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 比较

不同严重程度患者血清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），重症组血清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 高于轻症组。见表2。

2.3 APC组治疗前后血清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 比较

APC组治疗前后血清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），APC组 治 疗后 血 清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 低于治疗前。见表3。

2.4 APC患者治疗前血清IAP水平与NLR、CRP、WBC、ALP及DBIL的相关性

APC患者治疗前血清IAP水平与NLR、CRP、WBC、ALP及DBIL 呈正相关（P＜0.05）。见表4。

表1 两组治疗前血清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 比较（n =160，±s）

表1 两组治疗前血清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 比较（n =160，±s）

组别 IAP/（μg/ml）NLR 值 WBC/（×109/L）CRP/（mg/L）ALP/（u/L）DBIL/（μmol/L）对照组 312.57±85.16 2.18±1.02 7.73±2.41 4.46±0.85 78.26±13.42 4.29±1.03 APC组 435.74±97.43 5.79±1.24 12.37±2.53 57.38±11.12 254.38±29.46 35.27±6.34 t 值 12.040 28.440 16.797 60.213 68.816 61.009 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 不同严重程度APC患者血清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 比较（±s）

表2 不同严重程度APC患者血清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 比较（±s）

组别 n IAP/（μg/ml）NLR 值 WBC/（×109/L）CRP/（mg/L）ALP/（u/L）DBIL/（μmol/L）轻症组 92 382.16±88.29 4.51±1.18 10.58±2.27 21.64±9.38 172.34±31.02 18.37±5.12重症组 68 461.92±95.27 6.82±1.35 16.91±2.53 73.97±12.64 338.42±35.91 46.32±6.35 t 值 6.570 13.678 19.839 34.597 37.103 36.012 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 APC组治疗前后血清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 比较（n =160，±s）

表3 APC组治疗前后血清IAP、NLR、WBC、CRP、ALP及DBIL 比较（n =160，±s）

时间 IAP/（μg/ml）NLR WBC/（×109/L）CRP/（mg/L）ALP/（u/L）DBIL/（μmol/L）治疗前 435.74±97.43 5.79±1.24 12.37±2.53 57.38±11.12 254.38±29.46 35.27±6.34治疗后 357.94±92.64 2.65±0.68 8.13±1.87 22.62±7.54 153.64±23.73 17.38±5.59 t 值 7.320 28.085 17.047 32.726 33.685 26.772 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 APC患者治疗前血清IAP水平与NLR、CRP、WBC、ALP及DBIL的相关性

3 讨论

APC的病理基础为胆道梗阻和感染。胆道梗阻引起胆管内高压，胆管内高压可破坏肝脏内毛细胆管肝细胞屏障，胆管内脓性物质进入肝窦血流中，造成胆红素水平升高、脓毒血症及感染性休克等[6]。机体过度的细胞因子和炎症介质释放是APC 脓毒症发生、发展的根本原因，炎症反应失控和免疫功能紊乱在APC 发生、发展中发挥重要作用[7]。

APC 发病时有细菌感染，细菌侵袭机体，导致免疫系统发生变化，产生免疫应答反应。体液免疫、细胞免疫、补体作用及吞噬作用均参与机体抗感染过程；同时机体免疫抑制状态也发生变化，感染可导致机体处于免疫抑制状态，随着免疫抑制状态的加重，感染也进一步加重。免疫抑制状态发生变化的过程中，补体、免疫球蛋白、吞噬细胞、各种急性期反应蛋白及各种炎症介质等均发生变化[8]。

IAP 由17个氨基酸组成，在机体处于免疫抑制状态时血清IAP水平升高。目前，IAP水平测定主要用于肿瘤诊断方面，但IAP 并不是特异性肿瘤标志物；其在机体受到致病因子入侵时免疫细胞功能异常而产生的一种物质，因此在多种感染性疾病中IAP水平有不同程度升高[9]。GOTO 等[10]研究发现，炎性乳腺癌患者中血清IAP水平升高。刘彬等[11]研究发现，急性阑尾炎患者血清IAP水平升高，血清IAP 可作为急性阑尾炎临床诊断的辅助检查及阑尾炎治疗的检测指标。本文对IAP在APC患者血清中的表达进行研究，发现APC患者血清IAP水平升高，重症组血清IAP水平高于轻症组，治疗后血清IAP水平较治疗前降低，表明血清IAP水平在APC的诊断中具有一定的辅助价值，在病情严重程度和疗效评估中也具有一定的指导价值。IAP在感染性疾病中升高的机制可能与下列因素有关：IAP 由肝细胞、巨噬细胞、粒细胞产生，当细菌入侵时，机体免疫系统产生免疫应答，巨噬细胞递呈抗原，粒细胞数量上升，分泌大量IAP，造成血清IAP水平升高；血清IAP水平升高又诱导脾脏等免疫器官产生抑制性巨噬细胞，抑制性巨噬细胞和粒细胞一起再产生IAP，导致血清IAP水平进一步升高。如果机体炎症未得到及时控制，机体应激加重，各种神经内分泌发生变化，可增强也可抑制免疫功能。但糖皮质激素和儿茶酚胺为应激反应时变化最明显的激素，两者主要发挥对免疫功能的抑制作用，故随着感染的加重免疫抑制也明显增加，血清IAP水平进一步升高。

APC 发病时外周血WBC 为一项比较重要的检测指标，炎症反应时外周血WBC 升高，但WBC 不高也不能否认APC的诊断，因部分患者在就医时可能已应用过抗菌药物治疗，从而抑制机体免疫功能，导致白细胞在正常范围内[12-13]。NLR与机体免疫抑制关系密切，当机体免疫加重时，淋巴细胞的绝对值及其在WBC 总数中的比例降低，病情加重时，NLR 较WBC意义更大[14-15]。CRP 为研究最广泛的急性期反应蛋白，由肝脏及单核巨噬细胞产生，但机体处于急性感染状态时，单核细胞在致炎因子的作用下可诱发急性期启动，通过炎症细胞因子介导，导致CRP 释放增多，使血清CRP水平升高[16-17]。本研究发现，APC患者NLR、CRP、WBC 升高，重症组NLR、CRP、WBC 高于轻症组，APC患者治疗后NLR、CRP、WBC 降低，血清IAP水平与NLR、CRP、WBC 呈正相关，表明血清IAP在一定程度上可反应机体免疫炎症反应状态。ALP 为反映肝细胞损伤指标。DBIL 为反映肝脏分泌和排泄功能指标。当患者出现病毒性肝炎、梗阻性黄疸等疾病时，血清ALP和DBIL水平升高[18-20]。IAP在肝功能损伤程度评估中也有一定价值。张琳[21]研究发现，慢性乙型病毒性肝炎患者血清IAP水平升高，血清IAP水平可反映慢性乙型病毒性肝炎患者的肝功能损伤程度，在慢性乙型病毒性肝炎预后判断中具有一定参考价值。本研究发现，APC患者ALP和DBIL升高，重症组ALP和DBIL 高于轻症组，APC患者治疗后ALP和DBIL 降低，血清IAP水平与ALP、DBIL呈正相关。表明血清IAP水平在反映疾病严重程度方面具有一定的价值。

综上所述，急性化脓华胆管炎患者血清IAP水平升高，血清IAP水平在疾病严重程度和疗效评价中具有一定指导价值。

（唐勇 编辑）

本文引用格式：沈林强,沈彬,孙芸.急性化脓性胆管炎患者血清免疫抑制酸性蛋白水平的变化及其临床意义[J].中国现代医学杂志,2020,30(4):114-118.