杨娟 年素娟 丁小金 严明霞

[摘要] 目的 观察综合性干预措施预防重症艾滋病职业暴露的效果。方法 本院ICU自2013年7月～2018年6月诊治66例重症AIDS患者，发生职业暴露17人次，2015年7～2018年6采取综合性干预措施（干预组），分析综合性干预措施前（对照组）和干预后（干预组）职业暴露情况。 结果 干预组暴露人次/住院日（8.95‰）明显低于对照组（53.23‰）（P<0.05），干预组医务人员满意度明显高于对照组（89% vs 78%，P<0.05），干预组离岗意愿率明显低于对照组（21% vs 51%，P<0.05）。 结论 重症艾滋病患者采取綜合性干预措施不但有效预防职业暴露，而且明显提高医务人员的满意度和降低其离岗意愿。

[关键词] 干预措施;艾滋病;职业暴露;预防

[中图分类号] R512.91;R473          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）34-0154-05

[Abstract] Objective To observe the effect of comprehensive interventions in preventing occupational exposure to severe AIDS. Methods 66 patients with severe AIDS in the ICU of our hospital from June 2013 to June 2018 were diagnosed and treated， and 17 had occupational exposures. The comprehensive intervention measures（intervention group） were taken from July 2015 to June 2018. The occupational exposure before comprehensive intervention measures（control group） and post-intervention（intervention group） was analyzed. Results The number of exposures/days of hospitalization in the intervention group（8.95‰） was significantly lower than that in the control group（53.23‰）（P<0.05）. The satisfaction of medical staff in the intervention group was significantly higher than that in the control group（89% vs 78%， P<0.05）. The intervention group's willingness to leave the job was significantly lower than that of the control group（21% vs 51%， P<0.05）. Conclusions Comprehensive interventions for patients with severe AIDS not only effectively prevent occupational exposure， but also significantly increase the satisfaction of medical staff and reduce their willingness to leave the job.

[Key words] Interventions; AIDS; Occupational exposure; Prevention

艾滋病（Acquired immune deficiency syndrome，AIDS）合并肺部机会感染导致急性呼吸衰竭是入住重症监护病房（Intensive care unit，ICU）进行救治的主要原因，由于入住ICU患者呼吸循环多不稳定，有创性操作及有创性检查较多，势必造成ICU医务人员暴露人免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）风险增加，HIV职业暴露已成为影响医务人员身心健康的重要因素，甚至成为医务人员选择职业方向的障碍。1984年国外首次报道1名医务人员因破损的皮肤接触到污染的血液而感染HIV病毒，从而引起许多国家对HIV病毒职业暴露的重视[1]。本院ICU自2013年7月～2018年6月共收治66例重症AIDS患者发生职业暴露17人次，自2015年7月～2018年6月采取综合性干预措施预防HIV职业暴露取得良好效果，以期提高从业人员安全防范意识，为医院管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本院ICU自2013年7月～2018年6月诊治AIDS患者66例，均符合2015中华医学会感染学分会艾滋病学组制定的《艾滋病诊疗指南》诊断标准[2]，男53例，女13例，年龄20～77岁，平均（43±16）岁;参与AIDS患者诊治的医务人员共47人，其中医生7人，护士40人。根据采取综合性干预措施前后分为对照组和干预组：2015年7月～2018年6月采取综合性干预措施预防医务人员职业暴露称为干预组，2013年7月～2018年6月未采取综合性干预措施称为对照组，两组患者的年龄、性别及参与诊疗医务人员性别、职称、工作时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

HIV职业暴露定义按《艾滋病自愿咨询监测实用手册》[3]标准执行。所有入住ICU患者，均采取接触隔离、ICU护理常规、抗感染、抗病毒、营养支持、呼吸支持、循环支持等诊疗措施。

1.2.1 对照组  2013年7月～2018年6月采取ICU常规防护，包括口罩、手套、隔离服、洗手等措施，诊治30例AIDS患者。

1.2.2 干预组  2015年7月～2018年6月采取综合性干预措施，诊治36例AIDS患者。

1.2.2.1 患者安置  大部分患者需要輔助有创或无创机械通气而干扰睡眠，同时由于疾病原因、ICU环境、过多诊疗等都会引起患者心理问题进一步干扰睡眠，因此AIDS患者尽量安排有门单间，避免不必要出入，尽量保证患者良好休息，同时也有利于实施接触隔离措施。每个房间和每例患者床头都挂有接触隔离标识，时刻提醒进出人员采取接触隔离措施和标准预防。

1.2.2.2 医务人员培训  由护士长、科主任查阅资料，通过输入“艾滋病、职业暴露、AIDS、HIV、occupational exposure”等关键词在万方、中国知网、PubMed等数据库，查取易发生HIV暴露证据：①发生暴露主要方式[4-7]：针刺伤或锐器切割损伤是最主要暴露方式;被HIV污染的血液、羊水等体液污染;患者意识不清抓咬伤;②发生HIV暴露主要原因[6，8-15]：人员培训力度不够，防护意识缺乏;医疗废物规范化处理意识、培训缺乏;抢救时刻，时间紧迫、侵入性操作多、环境污染重易发生锐器伤或易被血液、体液溅到;标准预防观念薄弱，个人防护不到位（特别是没穿防护面罩和隔离衣）;违反规范化操作，不规范放置利器，如拔针后针头放置不当或有创操作后利器乱放导致刺伤;人员年资低，防护意识差，操作不熟练;患者烦躁不安、不配合操作时易被刺伤或抓伤;操作中光线较暗，极易在无意中被针头、刀片和缝合针等锐器刺伤或划伤;人员配置不足，超负荷工作也是暴露主要原因。③易暴露部位[9]：以手部暴露为主，其次为眼部暴露，偶尔被体液溅到脚上。④易暴露人员[9，14]：护理工作强度不断上升，使护理人员已成为AIDS职业暴露高危人群;年资低、工作经验缺乏;操作技能欠佳。

分析2013年7月～2018年6月本科室发生职业暴露医务人员特点，制订相关操作标准及职业暴露后处理流程，并进行培训及考核。考核不过关的医务人员不得从事AIDS患者诊疗与护理;新进科室的医生、护士、实习生未进行入科前职业暴露防护培训不从事AIDS患者的诊疗与护理;科室备用抗病毒药，保证暴露医务人员2 h内服用;定期对人员进行培训，科会及晨会不定期提问，加强医务人员防护意识培养。

1.2.2.3综合性干预措施  ①静脉输液干预措施  尽量采取中心静脉留置配合无针密闭式输液接头进行输液，更有利于呼吸循环不稳定患者进行中心静脉压监测、抽血化验、快速补液等措施，减少抽血等反复有创操作暴露血风险;留置中心静脉困难尽量采取浅静脉留置针配合无针密闭式输液接头进行输液，杜绝使用钢针穿刺和钢针接头，避免针刺伤风险;进行静脉留置穿刺的医务人员技术相对过硬、年资高、心理素质较好，避免穿刺失败或多次反复穿刺而增加暴露风险。

②机械通气干预措施 病情需要行机械通气辅助呼吸的患者必须使用密闭式吸痰管，3～5 d视情况更换一次，操作人员，除戴口罩、乳胶手套、穿隔离衣，必须戴防护面罩;当痰液黏稠不易吸出时，加大湿化强度，呼吸机湿化液采取用输液器从呼吸机湿化灌侧孔24 h持续滴入，根据湿化效果和湿化灌液体量调节速度，每24小时更换输液皮条，每7～14天视情况更换呼吸机管路。尽量避免脱开呼吸机管路被患者痰液暴露的风险。

③动脉血压监测干预措施  当患者需要动态监测血压和血气分析时，均进行动脉留置。一般首选桡动脉，穿刺、固定方便，且容易护理;当桡动脉穿刺困难或留置失败，可选择肱动脉、足背动脉，尽量避免股动脉，股动脉由于血管粗，离会阴部近，易发生感染，不易护理观察，一旦拔除易造成大出血。动脉留置不但有利血压的动态监测，观察实时血压变化，而且避免反复动脉血气检查而进行动脉穿刺暴露风险。④有创操作干预措施  当患者由于病情需要进行气管插管、腰穿、胸穿、中心静脉穿刺、动脉穿刺等有创操作，均由技术相对过硬、年资高、心理素质较好的医务人员操作，同时均需要带防护面罩。⑤规范护理操作标准  进入AIDS病房均需洗手、戴口罩、穿隔离衣、戴乳胶手套、戴防护面罩，必要时配戴N95口罩。尽量避免有创操作，必须行有创操作，应通知上级护士，必要时通知护士长，避免心理素质差、技术不过关护理人员进行有创操作。操作前必须进行充分宣教，取得患者的配合。每次进行操作，必须推治疗车（备有利器盒、手消液、污物桶、乳胶手套），有利于及时处理医疗废物，避免反复接触增加暴露风险。⑥合理配置人力资源、弹性排班  本科室采取三班制，每位人员每天上班不超过8  h，有别于本院其他科室12 h甚至更长工作时间，避免疲劳工作;根据收治患者情况及患者病情合理安排上班人员，特别是夜班、中午班，适当安排帮班。比如前夜班9点前治疗操作多及后夜班5点后抽血、晨间护理，可以安排帮夜班避免护理人员的疲劳操作而导致职业暴露。⑦规范化留置标本  留置痰液标本，使用一次性吸痰式痰杯，避免用咽试子;留置小便标本，避免直接从留置导尿引流袋下面开关放，应该根据量使用注射器经从引流袋上方经消毒后抽取所需量;脑脊液、胸腔积液、腹水等标本留取经过穿刺针直接流入试管内，避免使用注射器留取后再注入试管内。

1.2.3 医务人员满意度及离岗意愿调查  每半年由科室自制的医务人员工作满意度及离岗意愿调查表，并根据调查情况及时采取相应的措施，包括意愿组织心理护理小组进行谈话疏导，必要时调整岗位。满意度分为满意、基本满意、不满意三个选项，满意度是满意和基本满意选择所占百分比。离岗意愿分为强烈需要离岗、想离岗、可离岗、不想离岗，离岗意愿率是强烈需要离岗、想离岗所占百分比。

1.3 观察指标及评价标准

观察并记录综合性干预措施前后医务人员职业暴露的人数、时间、原因、级别、环节、药物干预的效果、职业暴露人数/收治AIDS患者住院日的比值。以及评估综合性干预措施前后医务人员满意度及离岗意愿。按照（卫医发[2004]108号）院卫生部关于印发《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》的要求进行职业暴露分级[16]，一级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或黏膜，但暴露量小且暴露时间较短。二级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或黏膜，暴露量大且暴露时间较长;或暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮肤擦伤或针刺伤（非大型空心针或深部穿刺针）。三级暴露：暴露源为体液或含有体液、血液的医疗器械、物品;暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可视的血液。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验或采用Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组暴露人员人群分布特征及暴露情况比较

2015年7月～2018年6月收治30例AIDS患者，263个住院日，发生HIV职业暴露14人次2015年7月～2018年6月收治36例AIDS，335个住院日，发生HIV职业暴露3人次。综合干预措施前后人员暴露的基本情况见表1，提示低年资医务人员是发生AIDS职业暴露的高危人员。综合干预措施前后暴露情况比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 ICU医务人员HIV职业暴露原因

采取综合性干预措施前后ICU医务人员暴露原因分析，见表3，说明干预组采取综合性干预措施后明显降低由于操作不当、患者不配合、疲劳操作导致的职业暴露。

2.3 ICU医务人员HIV职业暴露类型与环节

综合性干预措施前、后俩组相发生职业暴露的类型与环节，见表4。干预组和对照组以二级暴露为主;干预措施实施前主要暴露的患者是锐器伤，如采血、收集利器盒、回套针;经过干预措施实施后，锐器伤明显减少。

2.4两组暴露后处理情况

发生职业暴露后处理情况，见表5，由于本院是传染病定点医院，暴露后处理较为及时，干预措施实施前，24 h内完成服药，干预措施实施后，2 h内及时服药。

2.5 两组医务人员满意度及离岗意愿比较

对两组医务人员工作满意度及离岗意愿调查比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。

3 讨论

HIV职业暴露是指卫生保健人员在职业工作中与HIV感染者的血液、组织、体液或HIV污染的医疗器械及设备等接触而具有感染HIV的危险[17]。国内外研究显示医务人员是HIV职业暴露主体，特别是护理人员[1，5-8]。未采取综合性干預前，职业暴露发生率明显增高，其中主要进行有创操作（71%），主要发生在年资低的护士，与其他研究一致[9]，原因可能是年资低、防护知识缺乏、规范化操作不熟练、临床经验不足、应变能力差等。本研究共发生17例暴露事件，未发生HIV感染，从暴露的环节看，未采取综合性措施干预前，主要是发生针刺伤，采血发生5例、回收利器盒2例、回套针2次、深静脉穿刺1例、拔针1例，占总暴露的78.6%;采取综合性干预措施后，发生暴露3例，其中针刺伤占2例。冯玲等[18]研究发现针刺暴露占75.0%（57/76），13例HIV阳性护理人员中，3例可能是职业暴露感染。国外也有类似的护理人员暴露后感染的报道[19]，说明护理人员发生职业暴露感染是可能和存在的，千万不可掉以轻心。

2013年国家卫生和计划生育委员会等4部门发布《职业病分类与目录》，将医务人员职业暴露感染HIV纳入职业病进行管理。2015年7月印发《职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定》的通知[20]，对职业暴露感染HIV的认定做出了明确规定，规范职业暴露感染艾滋病病毒处理程序，为艾滋病职业暴露感染提供诊断依据。各医院也要结合现状制定切实可行的制度标准以规范医护人员的操作流程、防护用具的正确使用。三年来，本科室通过采取综合防护措施，ICU的HIV职业暴露显著降低，从而说明从科室管理上进行系统性综合性干预的重要性，分析有可能发生职业暴露的各个环节，充分进行干预措施。

采取综合性干预措施前，本科室遵循尽量减少血液暴露的原则，避免进行深静脉和动脉穿刺置管，这样可能致患者病情观察不到位、治疗不确切等而导致病情加重，同时反复进行动脉血气分析、缺乏规范化医疗废物处理而增加职业暴露风险。通过实施综合性干预措施后，本研究认为做好充分防护情况下对重症AIDS患者建立深静脉置管、动脉置管和气管插管等抢救措施，不但明显减少血管穿刺频次，而且能动态观察患者病情、改善患者结局。无针密闭式输液接头能够直接连接输液器、输血器、注射器，可减少反复针头穿刺给医务人员造成针刺伤害;动脉血压监测不但有利于观察血压动态变化，而且为动脉采血提供方便，降低反复采血带来的职业暴露。气管插管患者连接密闭式吸痰管，不但有利于改善患者肺部感染的症状及改善呼吸困难，而且能明显减少被患者痰液污染机会。

近三年，本科室通过实施综合性干预措施后，不但能明显降低职业暴露率，而且明显提高ICU医务人员从业满意度及降低离岗意愿。笔者认为：①人员培训相当重要，特别是低年资、刚进入ICU的医务人员，不但培训HIV职业暴露的相关知识，而且加强重症患者管理知识、ICU操作技能（特别是有创操作）、沟通技巧（操作前得到患者充分配合）等，有研究显示，人员的职业暴露防护知识的培训和考核与职业暴露的发生存在明显的相关性[13，14];②科室必须落实防护措施，各个环节必须把关，不能吝惜使用防护用品所带来的经济损失，特别是价格高的密闭式吸痰管;有创操作使用的面罩、隔离衣、大单等;使用安全型留置针，螺旋式输液器、延长管等;③建立AIDS标准操作流程并加强培训，减少医务人员由于操作不熟练、流程不清楚而增加暴露机会;④重视科室医务人员心理素质和对AIDS患者态度，可以通过谈话、问卷形式，如心理素质差、对AIDS患者有抵触情绪，均可增加操作过程中出错机会，增加暴露风险;⑤分析科室工作特点，合理配置人力资源，特别在忙时段相应增加上班人员，尽量避免疲劳工作和忙时出错而增加暴露风险;⑥护士长及组长加强监督，发现操作、废物处理不规范及时纠正，确保安全的工作环境;⑦科室配备抗病毒药，一旦发生HIV职业暴露，要严格按照《医务人员艾滋病病毒业暴露防护工作指导原则》进行紧急处理。

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（收稿日期：2020-04-12）