柏素萍，曹松梅，贾莹莹，瞿莹，顾梦倩

（1 江苏大学附属医院；2 江苏大学医学院，江苏镇江，212000）

淋巴水肿是由于淋巴液回流障碍滞留在组织中引起的水肿，多在机体的一个部位引起肿胀，最常见于四肢［1-2］。乳腺癌相关淋巴水肿（breast cancer-related lymphedema，BCRL）是指由于手术等因素，导致淋巴管内高蛋白淋巴液回流受阻，在软组织中不正常集聚而引起的肿胀，常影响手术侧上肢和腋窝周围区域［3］，约16.6%的乳腺癌幸存者出现此并发症［4］。除了肿胀，患者还会出现患肢疼痛、麻木和沉重以及活动能力和功能下降等症状，同时还会引发患者社会心理问题，从而导致生活质量下降［5-7］。传统观念认为［8］，BCRL 患者应避免任何形式的力量运动以免加重淋巴水肿。但近年来，国外多项研究［9-11］表明，BCRL 患者进行抗阻运动、有氧运动等不仅是安全的，而且可以减轻淋巴水肿症状。目前，国内有相关研究［12-13］以及国外相关的推荐实践［14］、临床决策［15］、证据总结［16-18］临床实践指南［19-21］、系统评价［22-25］等关于淋巴水肿患者运动管理的报道，但缺乏具体的、可实施的、综合性的标准。本研究系统检索并总结国内外BCRL 患者运动管理的最佳证据，旨在为临床实践提供科学、可操作性的实践性指导。

1 方法

1.1 问题确立

采用PIPOST 模式构建循证护理的初始问题［26］，即证据应用人群为乳腺癌相关淋巴水肿患者；干预方法为运动管理的评估、运动类型、方案制定等；应用证据的专业人员为临床医务人员；结局为淋巴水肿的严重程度、患肢体积、肢体周径、肌肉力量、患肢功能、不良事件及淋巴水肿带来的其他结局；证据应用场所为淋巴水肿门诊；证据类型为临床决策、推荐实践、临床实践指南、证据总结、最佳实践信息册、系统评价、专家共识等。

1.2 证据检索

按照“6S”证据模型［26］，检索BMJ Best practice、Up To Date、乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）、世界卫生组织（World Health Organization，WHO）、加拿大安大略护理学会网站（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美国健康照护研究与质量联合会网（Agency for Healthcare Research＆ Quality）、苏格兰院际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、国际实践指南注册平台（International Practice Guidelines Registration Platform）、美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、美国运动医学会（American College of Sports Medicine，ACSM）、美国国家淋巴水肿网络（National Lymphedema Net work，NLN）、医脉通、荷兰医学文摘数据库、美国医师协会期刊俱乐部（American College of Physicians Journal Club）、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中国知网、万方数据库等乳腺癌相关淋巴水肿运动管理的相关证据。英文检索词：“breast cancer/breast neoplasms/breast tumor” “edema/upper limb edema/lymphedema” “exercise/activity/training/exercise therapy/physical therapy”；中文检索词：“乳腺癌/乳腺肿瘤/乳腺肿块”“肿胀/上肢肿胀/淋巴水肿”“运动/活动/训练/运动疗法/物理疗法”。检索时限为建库至2019年12月22日。

1.3 证据的纳入标准与排除标准

纳入标准：研究对象为乳腺癌相关淋巴水肿女性患者；年龄≥18 岁；涉及到乳腺癌相关淋巴水肿患者运动的相关研究；结局指标为患肢体积、肢体周径及淋巴水肿带来的结局等； 证据类型包括临床决策、推荐实践、临床实践指南（近10年）、证据总结、系统评价、专家共识等；语种为中文、英文。排除标准：文献类型为计划书、报告书或摘要以及未通过文献质量评价的研究。

1.4 文献质量评价标准

①临床实践指南采用英国2012年更新的临床实践指南研究与评价系统Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）［27］。该量表共6 个领域，23 个条目，附加2 个指南整体评价条目，每个条目按1～7 分进行评价（1 分很不同意，7 分很同意），每个领域得分等于该领域中每一个条目分数的总和并标准化为该领域可能的最高分数的百分比，公式为：各领域最后得分=（获得的分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%。②推荐实践、临床决策的质量评价追溯证据来源的原始文献，根据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。③系统评价、随机对照试验、案例系列研究、专家共识分别采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心相应的评价标准（2016）［28］进行评价，分别按照“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价。④由于本研究最终是按照澳大利亚JBI 循证护理中心的证据分级系统进行证据级别划分和推荐强度标注的，因此从JBI 数据库获取的证据总结将直接引用其对应的级别和推荐强度。

1.5 文献质量评价过程

纳入的指南由3 名研究人员进行评价，其他文献由2 名研究人员独立按照相应文献类型的质量评价标准对文献进行分级和评价，若出现无法达成一致的意见分歧，则由第3 名研究者介入并达成共识，进行纳入或剔除。当不同来源的证据结论存在冲突时，本研究所遵循的纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先。

1.6 证据分级及推荐标准

根据研究设计类型的不同，将证据等级划分为Level 1～5；根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义，将推荐意见分为A 级推荐（强推荐）与B 级推荐（弱推荐）［29］。

2 结果

2.1 纳入文献基本情况

本研究共纳入15 篇文献，包括推荐实践1 篇［14］，临床决策1 篇［15］，证据总结3 篇［16-18］，临床实践指南3 篇［19-21］，系统评价4 篇［22-25］，专家共识3 篇［30-32］，具体见表1。

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 纳入推荐实践的质量评价结果 纳入1 篇推荐实践［14］，追溯其原始文献得到1 篇系统评价［33］和1 篇随机对照试验［34］。其中，SINGH 等［33］发表的系统评价除条目4“检索文献的数据库或资源是否充分？”和条目9“是否评估了发表偏倚的可能性？”评价结果为 “否” 外，其他条目的评价结果均为“是”；SCHMITZ 等［34］发表的随机对照试验除了在条目6“是否对结果测评者实施了盲法？ ”和条目9“是否将所有随机分配的研究对象纳入结果分析？ ”的评价结果为“否”外，其他条目的评价结果均为“是”。研究设计完整，整体质量高。

表1 纳入文献来源及其基本情况

2.2.2 纳入临床决策的质量评价结果 纳入1 篇临床决策［15］，追溯其原始文献得到1 篇随机对照试验［35］和1 篇案例系列研究［36］。其中，SHAW 等［35］发表的随机对照试验除了在条目5“是否对干预者实施了盲法？”和条目6“是否对结果测评者实施了盲法？ ”的评价结果为“否”外，其他条目的评价结果均为“是”；EYIG魻R 等［36］发表的案例系列研究，所有条目的评价结果均为“是”。研究设计完整，整体质量高。

2.2.3 纳入临床实践指南的质量评价结果 纳入3 篇临床实践指南［19-21］，纳入临床实践指南的质量评价结果见表2。

2.2.4 纳入系统评价的质量评价结果 纳入4 篇系统评价［22-25］，纳入系统评价质量评价结果见表3。

2.2.5 纳入专家共识质量评价结果 纳入3 篇专家共识［30-32］，3 篇专家共识的条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方？ ”评价为“否”外，其他所有条目的评价结果均为“是”。研究设计完整，整体质量高。

2.3 证据描述及汇总

通过对BCRL 患者运动管理的证据进行汇总，分别从评估、运动方式、运动强度以及安全运动4个方面进行证据综合，形成了20 条最佳证据，具体见表4。

2.3.1 评估 ①医务人员评估： 第1～4 条证据总结了医务人员对乳腺癌患者早期运动抉择益处的评估、运动方案的评估和运动前全身及局部综合评估，推荐级别不一，证据等级均为5 级。早期运动风险与获得肩部活动对于乳腺癌术后患者只可二者选其一（证据1），与延迟运动相比，术后早期开始运动与淋巴水肿发生率的增加无关，但伤口愈合可能需要稍长的时间；身体状况、经济能力等存在差异，制定个体化的运动方案至关重要（证据2～3），其中身体状况是关键，若患肢症状较重致使患者活动不足，建议患者根据身体条件从柔韧性运动逐步过度到其他运动形式；BCRL 患者没有绝对的运动禁忌症 （证据4），健康成年人每周≥5d 中等强度运动或每周≥3d 较大强度运动的有氧运动同样适用于BCRL 患者。但同时患有心脏病等疾病的患者，应综合考虑以调整运动的模式。②患者自身评估： 第5～6 条证据从患者自身考虑运动前的准备，临床专家几乎一致建议淋巴水肿患者运动时穿着专门的压力衣或使用压力绷带［37］（证据5），但应注意压力衣过大无治疗作用，过小则会加重患肢的严重程度。此外，若运动过程出现身体不适，患者应主动报告并寻求相应的治疗（证据6）。③治疗方式评估:第7 条证据介绍了肌内效贴（即运动胶贴）作为压力衣或压力绷带的替代性治疗手段［25］。压力衣或压力绷带一定程度上约束了患者运动的范围，肌内效贴利用弹性贴布的回弹力促进淋巴引流和其形状可塑性满足了局部治疗的需求，是患者运动时治疗的另一选择。总之，BCRL 患者运动相关评估是关键步骤。

表2 纳入3 篇临床实践指南的质量评价结果

表3 纳入4 篇系统评价的质量评价结果

表4 乳腺癌相关淋巴水肿患者运动的最佳证据总结

2.3.2 运动方式 第8～10 条总结了BCRL 患者运动方式的证据。①柔韧性运动包括伸展肌肉和结缔组织以增加或保持运动范围的广泛运动，运动前后进行一套5～6 个动作、每个动作持续15～30s，持续10min 左右的热身运动使身体迅速进入运动状态和从紧张过渡到放松状态。②抗阻运动不仅可以降低乳腺癌患者淋巴水肿的发生率，而且对增强手臂力量、促进淋巴引流以改善BCRL 症状起到关键性作用［22-33］。③有氧运动形式多种多样，如水生运动（例如游泳）时，专家建议身体上有伤口患者减少水生运动，避免感染。并且活动过程中应将肩部以下浸入水中，借助静水压促进全身淋巴流动［23］。此外，三种运动方式自由搭配，可增强患者运动的依从性。综上可知，患者进行单项运动或组合运动都是安全的，临床医务人员可根据患者疾病状态和个人兴趣爱好给予推荐。

2.3.3 运动强度 第11～14 条总结了BCRL 患者运动强度的证据。中等强度抗阻运动对BCRL 患者患侧肢体体积减少显著，且对于乳腺癌患者，BCRL的发生率相对较低（证据11）；运动虽安全可行，但需遵循运动原则（证据12、14）：初始运动从低强度开始，而后再缓慢增加运动的时间及强度，即渐进式运动。国际淋巴协会2016年专家共识表明［30］，若患者要进行更剧烈的运动，必须具备一定的条件（例如疾病状态改善等）。在进行组合运动（如抗阻运动+有氧运动）时，两种运动间留有足够的休息时间以免过于劳累；运动强度对BCRL 患者身体的影响是双向的，运动适当促进疾病恢复，过度则对身体产生反作用（证据13）。医务人员通过计算患者运动的绝对强度来评估运动的强度，绝对强度常用指标为代谢当量（也称梅脱），或者根据生理反应情况测定运动强度水平，即相对强度，包括主观疲劳感、客观心率水平等的评估［37］。现国内大部分医疗机构尚不能根据患者的水肿级别推荐或指导患者进行适合运动，并且缺少淋巴水肿专科的运动康复训练师和评估运动效果的仪器。因此，临床亟需根据现有条件为患者提供切实可行的运动强度的推荐。

2.3.4 安全运动 第15～20 条概括了BCRL 患者安全运动的证据。安全运动是BCRL 患者从运动中获益的先决因素，同时也是医务人员实施运动辅助治疗的必要条件。首先，BCRL 患者的运动方案涉及到运动类型、运动场所、运动强度以及发生特殊情况的处理措施等，须由认证的运动生理学家或物理治疗师制定（证据15）。多学科合作制定运动方案（证据16），涉及淋巴水肿治疗师等专业人员，也包括糖尿病等相关科室的专业知识的支撑。这是一个双向反馈的过程（证据17），患者汇报运动过程中进步或不适，专业人员给予积极反馈和帮助，以此来促进患者运动。其次，极端温度是增加BCRL 患者患肢恶化的危险因素，适宜的温度是患者运动的良好外部条件。运动过程中，随着体力的大量消耗，及时补充水分同样重要（证据18）。最后，合理运动是BCRL 患者保持理想体重的重要途经，而理想体重是BCRL 治疗过程中关键一步。EYIG魻R 等［36］研究显示，乳腺癌治疗过程中体重的增加与淋巴水肿的发展和治疗反应呈负相关，而提高活动水平以保持术后健康体重可为临床提供指导。同时，SHAW 等［35］的研究显示，通过饮食建议达到的减肥减少了能量摄入，可以显著降低乳腺癌相关淋巴水肿的发生率。

3 讨论

3.1 加强BCRL 患者运动标准化的管理

证据强调评估、运动方式、运动强度等是BCRL 患者运动必不可少的组成部分。但正确制定、实施运动方案等工作在临床实践中尚未完善，甚至缺乏。目前，临床多采用健康宣教和录制视频的方式传播康复锻炼的基础动作，虽有部分指导作用，却不如日常运动方式受到BCRL 患者的青睐。应建立多学科合作模式，针对患者具体情况如评估患者的疾病状态、经济状况、是否合并其他疾病等以及运动喜好，给予专业性指导。

3.2 提高BCRL 患者安全运动的意识

由汇总的证据可知，乳腺癌幸存者术后早期运动，有利于患者患肢功能的恢复。但在临床治疗过程中，患者常因畏惧而运动不足或患者角色弱化而运动过度，从而并发患肢运动受限、肿胀程度加重等不适感。侯胜群等［38］综述了BCRL 患者自我照护依从性不足的原因，其中非安全运动是表现形式之一。因此，若要提高患者安全运动的意识，一方面，应由淋巴水肿治疗师等专业人员对运动方案实施过程进行指导与监督； 另一方面，BCRL 患者应遵医嘱选择适宜的运动方式、运动场所，并做好防护措施等准备工作。

4 小结

本研究根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义，总结了4 个方面关于乳腺癌相关淋巴水肿患者运动管理的最佳证据，文献质量较高，保障了证据的科学性，并从临床实践角度分析证据实际应用情境。建议未来临床医务人员可基于最佳证据，根据临床情境中资源分布情况、医院条件、患者的经济承受能力、运动喜好等筛选出合适证据，制定适宜的运动管理方案，从而形成BCRL患者规范的运动体系，以便降低患者乳腺癌相关淋巴水肿的发生率和缓减疾病的进展。