江欣，江会

（同济大学附属第一妇婴保健院，上海，201206）

美国妇产科医师学会将足月新生儿分为胎龄为37+0～38+6周的早期足月新生儿、胎龄为39+0～40+6周的完全足月新生儿、胎龄为41+0～41+6周的晚期足月新生儿［1］。尽管37 周在传统意义上被认为是足月新生儿，但相关证据表明［2-3］，早期足月新生儿比完全足月新生儿和晚期足月新生儿发育更不成熟，更容易因新生儿呼吸窘迫、黄疸等并发症收入新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）。而住院时间长和再入院的发生率也比同期完全足月新生儿发生率高［4-8］。LEAL MDC 等［7，9-11］研究指出，早期足月新生儿出生后患哮喘、心血管疾病、糖尿病和肥胖的风险增加、学习语言的能力比同伴差，存在认知和运动领域缺陷［12］。早期足月儿的适应能力、运动能力、精细运动等方面较完全足月儿均较落后，可能与其大脑某些区域的神经连接发育不良所致［13］，而运动发育的迟缓也增加母乳喂养的难度［14］。母乳喂养具有营养均衡、改善婴幼儿生长、降低婴幼儿发病率等优点［15］，能促进早期新生儿神经发育［16］。目前，国内外对早期足月儿的研究主要聚焦于神经发育［17］、疾病的早期诊断及预后［18］等方面，对纯母乳喂养结局前瞻性研究较少。本研究2018年7月—2019年7月对早期足月新生儿住院期间及产后42d 的母乳喂养结局进行随访观察和分析，现将方法和结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用前瞻性队列研究方法，根据早期妊娠超声和末次月经日期来评估孕龄，37+0～38+6周出生的新生儿为暴露组，39+0～41+6周出生的新生儿为对照组。预估暴露组的纯母乳喂养率为30～40%，对照组的纯母乳喂养率为78%［19］，双侧α=0.1，β=0.1，查表得Zα=2.576，Zβ=1.282，根据队列研究公式n=得出两 组样本控制在310～340 例之间，考虑后期随访的过程中10%～15%的失访率，故实际收集暴露组样本量为346 例，对照组为380 例，样本量共726 例。采用方便抽样的方法，选取2018年7月—2019年7月在上海市某三级甲等专科医院出生的726 名足月活产新生儿为研究对象。纳入标准：出生在37+0至41+6周之间的母婴同室单胎健康新生儿，产妇年龄18～45 岁，有母乳喂养意愿并自愿参与本调查。排除标准：母乳喂养禁忌症（如艾滋病、哺乳期因服用药物禁母乳喂养）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料调查 采用自行编制的一般资料调查表收集产妇及婴儿的人口学资料和产后母乳喂养相关情况，包括分娩孕周、年龄、学历、胎次、产次、人均月收入、乳房和乳头情况、分娩方式、婴儿性别、出生体重及住院期间喂养方式及产后42d门诊随访的喂养方式等。

1.2.2 产后母乳喂养结局评价

1.2.2.1 纯母乳喂养达标情况 住院期间于产妇分娩当天采用母婴评估量表［20］（the mother-baby assessment，MBA）用于记录和评估纯母乳喂养是否达标，该量表被誉为母乳评估的“Apgar 评分”。且首次把母婴双方作为整体，评价亲喂过程的5 个环节（识别饥饿信号、哺乳姿势与体位、乳房固定与含接、乳汁分泌与摄入、哺乳结束），在每个环节分别对母婴双方分别进行评分。每人每项若完全达标记2 分，符合标准记1 分；不符合为0 分，满分为10 分。如得分≤3 分，则提示母婴至少一方未准备好母乳喂养；得分4～5 分，提示新生儿尚未完全掌握含接乳房的方法，指导提高母乳喂养技巧的重点阶段；得分≥6 分，提示泌乳通畅，顺利哺乳可能性大。该量表的Cronbach’s α 为0.81～0.88［21］。量表评分越低，提示亲喂越容易失败，需要加强观察［22］。

1.2.2.2 其他母乳喂养指标 ①产妇返回病房后1h 内纯母乳喂养情况（婴儿在返回病房后第1h 内能成功吸吮到母乳）；②住院期间和产后42d 喂养方式（其中纯母乳喂养为除母乳外，不喂食其他任何液体或固体食物，包括水［23］）；③母乳喂养强度（住院期间用母乳来喂食婴儿数和全部婴儿总数的比例，其中包括纯母乳喂养和主要母乳喂养的婴儿，当比例≥80%时被称为高母乳喂养强度［24］）。住院期间和出院后两个时间段进行调查，后者是通过产妇出院后7d 电话随访或产后42d 门诊进行。

1.3 资料收集方法

本研究征得医院伦理委员会及相关科室的同意后，向患者解释研究的目的、方法及意义，在患者知情同意的情况下于出院当天发放和回收结局指标评估内容卷。为保证资料收集的准确性，研究者当场向患者进行询问，根据患者的回答逐条填写，填写完毕，研究者检查资料的完整性，若有缺失项目及时填补，再次核查无误后收回。此外，产后42d 通过门诊或电话随访的形式了解产妇出院后喂养方式。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS24.0 统计软件进行统计学分析。计数资料采用频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验;偏态资料采用中位数和四分位数间距表示，组间比较采用非参数Mann-Whitney U 检验。

2 结果

2.1 两组产妇及其新生儿一般资料比较

两组产妇及其新生儿年龄、学历、孕产次、人均月收入、乳房和乳头情况、分娩方式、住院时间、婴儿性别及出生体重方面等一般资料比较见表1。产后42d 共随访人数677 名，失访率为6.7%。其中暴露组纯母乳喂养为104 名，对照组为177 名。

2.2 两组产妇住院期间纯母乳喂养达标情况比较

两组产妇住院期间纯母乳喂养达标情况比较见表2。由表2可见，除了乳汁分泌与摄入维度外，暴露组的母婴双方在识别婴儿饥饿信号、哺乳姿势和体位、乳房固定和含接及哺乳结束等纯母乳喂养维度和总分得分较对照组低（均P＜0.001），两组比较，差异具有统计学意义。

2.3 两组产妇住院期间及产后42d 纯母乳喂养结局比较

两组产妇住院期间及产后42d 母乳喂养结局比较见表3。由表3可见，暴露组中婴儿返回病房后1h 内、住院期间和产后42d 纯母乳喂养、住院期间高强度母乳占比均低于对照组（均P＜0.05），两组比较，差异具有统计学意义。

表1 产妇及其婴儿一般资料 （n/%）

表2 两组产妇住院期间母乳喂养达标情况比较 [分，M(P25,P75)]

表3 两组产妇住院期间及产后42d 母乳喂养结局比较 n/%

3 讨论

3.1 早期足月新生儿纯母乳喂养达标情况较完全及晚期足月新生儿差

本研究显示，早期足月新生儿纯母乳喂养达标率较足月新生儿低（P＜0.05）。36～40 周的胎儿的脑沟及突触等仍有显著增长［25］，早期足月儿作为足月儿中的特殊群体，其大脑发育仍不成熟，出生后脑损伤及颅内出血的发病率高于完全及晚期足月儿，影响神经系统发育［25］。此外，ROSE 等［26］指出，39～40 周胎龄的婴儿比37～38 周婴儿智力发育及精神运动指数得分高。早期足月儿神经发育的落后造成其出生后无法适时表达自己饥饿的想法，吸吮能力弱，功能差，无法成功衔接乳头，吞咽乳汁容易呛奶，是造成早期足月儿亲喂失败的原因。

3.2 早期足月儿出生后母乳喂养结局较完全及晚期足月新生儿差

本研究显示，早期足月新生儿住院期间及产后42d 的纯母乳喂养率均比完全及晚期足月儿低，母乳喂养强度也较差。早期足月儿出生后由于容易嗜睡、活力欠佳等原因可能疑似败血症，从而导致不必要的母婴分离［27］；其次，早期足月儿母乳喂养的启动更慢，持续周期也更短［27］。此外，部分早期足月儿会出现有活力的假象，其体型上也更接近完全或晚期足月儿（如糖尿病产妇的婴儿），因此通常会被误认为比实际的孕龄发育的更成熟，使该部分早期足月儿的喂养缺失特别的关注［27］，造成早期足月儿纯母乳喂养率低，出院后纯母乳喂养时间短。

3.3 对策

3.3.1 避免非指征性早期足月儿分娩 由于胎儿在宫内的生长发育是一个连续的过程，且以胎龄≥37 周且＜42 周来定义足月儿的成熟度仍有争议的空间［28］。早期足月儿在身长及出生体重方面均低于完全足月儿和晚期足月儿，成熟度偏低，且早期足月儿围生期并发症发生率可能较高，严重者甚至危及生命［29-30］。胎龄37 周后产妇选择性分娩的现象较普遍，早期足月儿的分娩率也在逐年升高［31］，而早期足月儿护理质量也需要区别性的重视［32］。且妇产科医生可影响70%的初产妇分娩方式的选择［33］。为提高早期足月儿出生后的纯母乳喂养率，有效减少其分娩并发症的发生，产科医护应该严格遵循剖宫产适应症或分娩指征，充分告知产妇并权衡继续足月的益处及风险，避免因主观因素造成过早分娩，保护胎儿的正常生长发育。

3.3.2 掌握早期足月儿的母乳喂养技巧

3.3.2.1 观察婴儿的喂养暗示 产科医护可根据婴儿需求把握母乳喂养时机，鼓励产妇和早期足月儿不受限制且按需进行母乳喂养，和完全足月儿不同，早期足月儿饥饿信号可能缺失或不明显，如距离上一次喂养后4h 而无饥饿迹象有必要将其唤醒［34］。照护者应根据早期足月儿的清醒时长和喂养状态，采取按时喂养、半按需喂养或按需喂养等不同的适合婴儿的喂养方式。当婴儿清醒时间较短或亲喂状态欠佳时，应采用按时喂养。按时喂养应在婴儿长时间睡眠后唤醒其进行亲喂，逐渐从每小时喂养1 次过渡至每隔2～3h 喂养1 次。当婴儿清醒时间较长或亲喂状态良好时，应采用半按需或按需喂养。半按需喂养是基于持续评估婴儿喂养暗示给予母乳喂养； 按需喂养则是根据婴儿的实际需要进行喂养。对于早期足月儿而言，喂养的过程中需要注意尽量减少外界频繁的打扰，给予充足的休息，促进其神经机制发育；一次喂养时间不超过20～30min，以保证最佳的摄入和体重增加［32］。

3.3.2.2 提供哺乳的辅助手段 由于早期足月儿吸吮力弱，功能差，不能良好含接乳房的婴儿而言，医务工作者应利用母乳喂养的辅助工具，例如早期使用吸奶器定时频繁的泵奶，使用乳盾、哺乳枕或乳房加奶器等设备帮助产妇有效的将乳汁移出乳房，避免乳房肿胀、乳腺炎等引起母乳喂养失败；其次，指导产妇进行手挤奶，部分研究显示［36］，与使用吸奶器相比，手挤母乳在产后立即建立乳汁供应上有相同或者更优的效果，尝试第一次亲喂后，手挤初乳后用勺子、滴管或其他设备喂哺。

4 结论

本研究通过前瞻性队列研究的方法发现，早期足月儿返回病房后1h 内母乳喂养结局、住院期间及产后42d 喂养方式、母乳喂养强度、母乳喂养达标情况等母乳喂养结局均比完全和晚期足月新生儿差，应通过减少非指征性早期足月儿分娩、掌握早期足月儿母乳喂养的技巧、及实施连续个性化的护理方案等手段促进早期足月儿的母乳喂养结局。因受时间、人力、物力等客观条件限制，本研究仅在一所三级甲等专科医院进行测观察、数据收集与随访，可能存在不可控的因素和选择性偏倚；下一步应继续扩展研究的深度和广度，在多中心进行调查。