严艳，刘桂平，吴亚婷，买茹，刘建娟

（1 新乡医学院第三临床学院；2 新乡医学院第三附属医院，河南新乡，453000）

近年来，随着“二孩政策”的施行，剖宫产率正逐年提高［1］，但剖宫产术后疼痛的缓解仍然不足。文献报道［2］，大约每5 名接受剖宫产手术的妇女中就有1 名将经历严重的急性术后疼痛。剖宫产术后剧痛不仅会引起产妇生理系统的改变，还容易使产妇由于家庭结构和母亲角色变化而引起的精神和心理改变［3］。同时，剖宫产术后急性疼痛是产后抑郁的危险因素，可导致产妇患产后抑郁症的风险增加3 倍，并对母乳喂养和婴儿护理产生负面影响［4］。因此，剖宫产术后疼痛灾难化预测具有重要意义。疼痛灾难化是指患者在经历实际或预期的疼痛体验时一种夸大的消极心理定势和一种不良的认知和情感应对方式［5］，是沉思、放大和无助3 个维度的总和［6］。疼痛灾难化对术后急性疼痛患者的影响十分广泛，如导致疼痛加剧、负性情绪过渡，甚至还会延长患者术后的出院时间、影响日常工作及生活［7］。目前仅有部分国外相关的研究预测了剖宫产术后疼痛灾难化的水平，国内在此方面的研究较少［8］。因此，本研究旨在评估剖宫产产妇术后疼痛灾难化现状并分析其影响因素，为制定针对性的干预措施提供理论依据。现将方法和结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方法，选取2020年1月—6月在本院住院的剖宫产产妇为研究对象。纳入标准：

①孕期38～42 周，均有剖宫产指征，采取硬膜外麻醉下经腹子宫下段剖宫产术；②年龄≥18 周岁；③生命体征平稳，言语交流流利；④知情同意。排除标准：①患有恶性肿瘤、心肝肾功能衰竭、重大脏器疾病、精神病、全身免疫系统疾病及凝血机能障碍；②麻醉药物成瘾史、药物过敏史；③剖宫产术后出现严重的并发症，如术后大出血。根据样本量的粗略估算方法，样本量为变量数5～10 倍［9］，本研究观察的疼痛灾难化的量表有13 个条目，选择样本量为变量数的10 倍，即需至少130 例样本量，同时考虑样本量20%缺失率，需至少156 例样本。最终确定本研究样本数为196 例，符合样本量需求。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 调查表为自行设计，在手术前24h 内，通过面对面的访谈来收集产妇的基本信息，内容主要包括产妇年龄、婚姻状况、子女情况、居住地、教育水平、是否有医疗保险、既往病史和手术史。

1.2.2 疼痛灾难化量表（paincatastrophizingscale，PCS）疼痛灾难化量表是由SULLIVAN 等［10］在1995年编制而成，用于测量患者对疼痛灾难化的思维强度，PCS 具有良好的内部一致性和有效性［10-11］。本研究采用YAP J C 等［12］经过翻译和文化调适后的中文版PCS 量表，量表共3 个维度，分别是思虑（4 个条目）、夸大（3 个条目）和无助（6 个条目），共13个条目，采用Likert 5 级评分法，0 分表示从来没有，4分表示常常出现，总分为0～52 分。得分越高表示患者的疼痛灾难化程度越高。得分≥30 分表示发生疼痛灾难化。量表Cronbach’s α 系数为0.927。

1.2.3 中文版简明疼痛量表（brief pain inventory，BPI） BPI 量表由CLEELAND［13］于1994年设计，用于评价患者疼痛状态、感觉及情感特征。量表包括疼痛评估和疼痛影响两部分共12 个条目。评估内容包括目前疼痛强度平均疼痛程度、过去24h 内最痛及最轻疼痛程度、过去24h 内接受疼痛处置、疼痛缓解程度；疼痛影响包括评估过去24h 内疼痛对日常生活、情绪、行走能力、日常工作、睡眠、生活兴趣及与他人关系的影响。其中疼痛评估总分为50 分，得分越高表示疼痛程度越重。该量表Cronbach’s α 系数为0.810。

1.2.4 爱丁堡产后抑郁量表 （Edinburgh postnatal depression scale，EPDS） EPDS 由COX 等［14］制定，用来筛查产妇是否发生产后抑郁。问卷含有10 个项目，3 个维度，分别为产后情感缺失，产后焦虑和产后抑郁。采用4 分评分制，0 分表示“从未”，1 分表示“偶尔”，2 分表示“经常”，3 分表示“总是”。得分范围0～30 分，分值越低表示抑郁程度越轻，总得分≥10 分说明有可能会发生产后抑郁。问卷的Cronbach’s α 系数为0.870。

1.2.5 状态特质焦虑量表（state-trait anxiety inventory，STAI） STAI 由SPI ELBERGER 等［15］于1970年制定，主要包括分为状态焦虑和特质焦虑两个部分。第1～20 项为状态焦虑量表（state trait anxiety minventory-state，STAI-S），主要用来评定最近某一特定段时间或即刻的或情景的忧虑、紧张程度、神经质和恐惧的体验和感觉，其中负性情绪的条目占该描述的50%，正性情绪的条目占描述的50%。第21～40 项为特质焦虑问卷（state trait anxiety inventory-trait，STAI-T），用来评定人们情绪体验。STAI-T 包括有11 项的负性情绪条目的描述，还有9 项正性情绪条目的描述。两部分均采用1～4级评分，1 分表示几乎没有，2 分表示有些，3 分表示经常，4 分表示几乎总是如此。该问卷需分别计算STAI-S 和STAI-T 问卷的累加分，总分为160分。分值越高相对应的焦虑程度就越高。本研究问卷Cronbach’s α 系数为0.880 和0.870。

1.2.6 疼痛自我效能感量表（pain self-efficacy scale，PSEQ） 中文版PSEQ 由肖娟等［16］于2013年经过翻译和文化调适后制成，量表用于评估患者的自我效能感信念以及尽管有疼痛但仍然能完成一系列活动的自信，内容包含社会功能、疼痛职能、家庭及工作3 个维度，共10 个条目。采用7 点计分制，0 表示完全没有信心，6 表示完全有信心，总分为60 分。得分越高表示疼痛自我效能感信念越高。量表Cronbach’s α 系数为0.880。

1.3 资料收集方法

本研究经医院伦理委员会批准，通过现场发放问卷进行调查，发放问卷前征得产妇同意。发放问卷时，研究者向产妇解释填写方法及研究目的，并指导产妇根据术后真实情况填写问卷，对于产妇的疑问均采用统一指导语解释，要求在20min 内完成。问卷填写完毕当场回收，回收时由调查者检查并对漏填或字迹不清的问卷及时给予补填和纠正。所有数据采用双人录入、两次核对，确保数据录入的准确性。本研究共发放问卷200 份，其中由于4 例产妇术后出现严重并发症无法完成本研究，回收有效问卷196 份，有效回收率为98.0%。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS20.0 进行统计学分析。产妇一般资料情况及简明疼痛量表、疼痛灾难化量表、爱丁堡产后抑郁量表、状态特质焦虑量表、疼痛自我效能感量得分采用描述性统计分析。采用t 检验或者单因素方差分析比较产妇一般资料对其疼痛灾难化得分的影响； 采用多重线性回归进一步分析影响产妇疼痛灾难化的因素。采用Pearson 相关回归分析探讨产妇疼痛灾难化与其抑郁、焦虑、疼痛自我效能感的相关性。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 剖宫产产妇术后疼痛灾难化得分情况

196 例剖宫产产妇术后疼痛灾难化总分（44.47±10.36）分；112 例产妇疼痛灾难化总分≥30分，产妇疼痛灾难化发生率为57.14%，其中，无助夸大维度得分最高，均分为（4.36±0.88）分，其次为思虑和无助，均分分别为（3.53±0.89）分、（2.87±0.69）分。

2.2 剖宫产产妇术后疼痛强度、抑郁、焦虑及疼痛自我效能感得分及与疼痛灾难化的相关性

剖宫产产妇术后疼痛强度得分（45.88±17.09）分与疼痛灾难化呈正相关性（r=0.898，P=0.003）；抑郁得分（21.43±3.61）分与疼痛灾难化呈正相关性（r=0.287，P=0.045）；焦虑得分（86.53±10.18）分与疼痛灾难化呈正相关性（r=0.338，P=0.017）；疼痛自我效能感得分（37.61±13.15）分与疼痛灾难化呈负相关性（r=-0.288，P=0.045）。

2.3 不同特征剖宫产产妇术后疼痛灾难化得分比较

不同特征剖宫产产妇术后疼痛灾难化得分比较见表1。从表1可见，年龄、教育水平对剖宫产产妇术后疼痛灾难化水平有影响，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 剖宫产产妇术后疼痛灾难化影响因素的多重线性回归分析

将剖宫产术后疼痛灾难化总分作为因变量，单因素分析有统计学意义的因素（年龄、教育水平）及疼痛强度、抑郁、焦虑及疼痛自我效能感得分作为自变量，进行多元线性回归分析，自变量赋值方式见表2。对6 个影响因素进行偏回归系数检验，差异有统计学意义（均P＜0.01），结果提示，模型有效，解释度较好。多重线性回归分析结果见表3。从表3可见，疼痛强度可正向影响剖宫产产妇术后疼痛灾难化（β=0.209，P＜0.01）；自我效能感可负向影响剖宫产产妇术后疼痛灾难化（β=-0.347，P＜0.01）。

3 讨论

3.1 剖宫产产妇疼痛灾难化现状

本研究结果显示，剖宫产产妇术后疼痛灾难化总分为（44.47±10.36）分，并且产妇疼痛灾难化发生率为57.14%，提示剖宫产产妇术后疼痛灾难化水平较高。疼痛灾难化是患者缺乏信心应对和控制实际或预期疼痛消极反应的体现，作为外科术后患者群体中常见的应对策略，其灾难化的程度及其构成因素因患者而异［17-18］，疼痛灾难化可能会增加患者的疼痛程度，使患者出现更多情感困扰，甚至还会引起镇痛药物滥用及生活质量下降等。有研究指出，产妇过高的疼痛灾难化水平不仅可能会对母婴依恋产生负面影响，影响新生儿的最佳情绪发展［19］；还可能导致手术产生不良结局，从而造成医疗服务的使用增加和医疗保健系统的成本增加［20］。本研究结果显示，产妇的疼痛强度和自我效能感是构成患者疼痛灾难化水平迥异的主要因素。因此，护理人员需及时对产妇疼痛程度进行评估，给予针对性的健康教育，及时改善产妇无助的状态，提高产妇的信心，从而降低产妇术后疼痛程度。

表1 不同特征剖宫产产妇术后疼痛灾难化得分比较 （n=196；分，±s）

表1 不同特征剖宫产产妇术后疼痛灾难化得分比较 （n=196；分，±s）

注：* 为F 值； ** 为t 值。

百分率（%）疼痛灾难化得分项目 n t/F P年龄（岁）18～25 26～30 31～40婚姻状况未婚已婚子女情况60 40 96 30.61 20.41 43.88 38.15±8.97 48.83±8.52 47.85±8.15 24.789*＜0.001 6 190 3.06 96.94 50.50±8.96 44.28±9.44 1.671** 0.152无有102 94 52.04 47.96 44.86±9.52 44.04±9.44-0.605** 0.546教育水平初中及以下高中/中专大专及以上居住地乡村郊区城镇医疗保险新农合城镇医保自费既往病史20 68 108 10.20 70.83 55.10 35.35±7.95 41.01±8.53 48.33±8.26 29.484*＜0.001 48 32 116 24.49 16.33 59.18 45.60±9.87 42.19±9.30 44.63±9.31 1.296*0.276 60 122 14 30.61 62.24 7.14 46.33±9.46 43.47±9.32 45.00±10.07 1.879*0.155无有173 23 85.71 14.29 44.00±9.36 48.00±9.72 1.862** 0.073手术史无有91 105 46.43 53.57 44.81±9.48 44.17±9.46 0.473** 0.637

表2 自变量赋值方式

3.2 影响剖宫产产妇疼痛灾难化的因素

3.2.1 疼痛强度 本研究结果显示，疼痛强度可正向预测剖宫产术后产妇疼痛灾难化（β=0.209，P＜0.01），即剖宫产产妇术后疼痛强度越大，出现疼痛灾难化风险越大，与邓诗裔等［21］对中轴型脊柱关节炎患者疼痛灾难化研究结果相一致。剖宫产术后剧痛不仅会引起产妇生理系统改变，导致免疫力下降，而且还容易使产妇产生由家庭结构和母亲角色变化而引起的精神和心理改变，甚至可能出现疼痛灾难化等不良情绪，即疼痛强度越高的个体，越容易产生疼痛灾难化思想，易受负性情绪困扰，更倾向于采取消极应对方式。同时，疼痛灾难化作为术后疼痛的一个重要认知因素，容易导致产妇对疼痛产生过度的恐惧，使其越发逃避躯体活动。长期的运动回避，不仅容易导致身体机能的下降以及肌肉骨骼和心血管功能的退化，更严重的是将导致患者存在无用感、抑郁的负性情绪，最终形成一个恶性循环，加剧了产妇疼痛程度。因此，医护人员应在工作中重视剖宫产产妇术后的疼痛管理，全面评估产妇疼痛情况，根据产妇的具体情况选择镇痛干预，同时注重增强产妇镇痛的自我管理能力，最大限度地降低产妇剖宫产术后的疼痛强度，从而有效降低产妇疼痛灾难化水平。

表3 剖宫产产妇术后疼痛灾难化影响因素多重线性回归分析 （n=195）

3.2.2 疼痛自我效能感 本研究结果显示，自我效能感可负向预测剖宫产术后产妇疼痛灾难化（β=-0.347，P＜0.001），即剖宫产术后疼痛自我效能感越低，疼痛灾难化水平越高，与叶晓轩等［22］对子宫切除手术后患者发生急性术后疼痛的研究结果相一致。疼痛自我效能感不仅包含了对一个人能够进行某种特定活动的期望，还包括他们对自己在承受疼痛的情况下完成有价值活动能力的信心［22］，而对疼痛耐受能力的更高信心可以降低患者的疼痛灾难化水平［23］。大部分剖宫产术后急性疼痛的产妇存在着心理负担，有些产妇认为自己在术后长时间内不能有效完成家务及工作而导致社会价值降低。目前，感知疼痛自我效能的变化也被认为是疼痛康复治疗反应的有力预测因子［24］，高自我效能感能够增加对个体促进健康行为的思考及采用和维持健康行为的可能性［25］。产妇术后的疼痛自我效能感是产妇对自己克服术后疼痛能力的认同，高自我效能感的产妇面对疼痛刺激时不再紧张，而是相信自己可以战胜疼痛并不断鼓舞自己，同时将更多的心理能力转向问题的解决，采取积极的应对策略，并为自己建立良好的认知评价体系，具有较高的自信心，表现出较高的适应能力。正向的心态能够促使产妇积极主动地调动自己的生理、心理资源来应对可能面临的不良结果，从而降低了产妇的疼痛灾难化水平，有利于术后恢复［27］。因此，护理人员应给予产妇支持性心理干预，使产妇积极面对现实，积极参与自我管理，促进健康行为的改变，使产妇在术后快速适应及有效应对疼痛，最大限度地减轻疼痛对其生活的影响，从而降低自我感受负担。

3.2.3 其他因素 本研究还发现，剖宫产产妇疼痛灾难化均与抑郁和焦虑呈正相关性（P＜0.05），但在多重线性回归分析中，它们对预测疼痛灾难化水平没有独立的贡献。结果提示，在剖宫产手术后，焦虑和抑郁可能不会独立地增加疼痛灾难化的风险或强度，与LAUTENBACHER 等［28］研究相一致。可能是由于无论是生理性疼痛还是心理体验，剖宫产术后疼痛都不同于病理性疼痛。通常疼痛是潜在威胁的信号，应该减少或消除。相比之下，产后疼痛与其他类型的疼痛在其积极的结果方面有所不同，即孩子的诞生可能会降低产妇的焦虑及抑郁水平，从而影响产妇对疼痛的有效反应。本研究结果还发现，产妇教育程度也影响其疼痛灾难化的水平，这与已有的研究结果一致［29］，即受教育程度低的患者报告了更高程度的疼痛灾难化水平。患者处于疼痛状态下，情绪和生理的过度兴奋会产生一个心理-生物调节过程的循环，在这个恶性循环中，对刺激的高度敏感性与自主系统的高反应性相结合，形成一种发自身体或大脑的生物-心理学习过程［30］。随着时间的推移，由于文化水平低的产妇缺乏关于缓解疼痛的有效信息，将不断地对自己承受痛苦刺激的能力进行负面评估，这使产妇对疼痛产生更加不客观的认知，从而夸大对疼痛本身的评估水平，引起不良的情绪反应，甚至感到无助。

4 结论

本研究表明，剖宫产产妇术后疼痛灾难化处于较高的水平，发生率为57.14%。疼痛强度、疼痛自我效能感是影响剖宫产术后产妇疼痛灾难化的独立因素，同时剖宫产术后产妇的年龄与受教育水平也对产妇疼痛灾难化水平有影响； 剖宫产术后产妇抑郁和焦虑与产妇术后疼痛灾难化相关。因此，医护人员应采取有效措施缓解剖宫产术后产妇疼痛，并通过正性心理指导教会产妇控制负性情绪，提高其疼痛自我效能感，以减少剖宫产术后疼痛灾难化的发生。本研究仅调查了一家三级医院的剖宫产产妇，且并未考虑到家庭支持度方面的原因。今后将扩大样本量，纳入更多影响因素，以进一步和全面探讨影响剖宫产术后产妇疼痛灾难化的因素。