赵天慧，魏强，刘茜

(南京中医药大学附属南京医院 超声科，江苏 南京 210003)

非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver，NAFL)是指除外过量饮酒和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪沉积。NAFL与脂质代谢紊乱相关，这些患者有较高的动脉粥样硬化发生率[1]。本研究使用声衰减测量技术测量脂肪肝患者的受控衰减参数(CAP)，进一步观察CAP值的大小与血脂代谢异常及颈动脉粥样硬化的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 患者来源及分组 收集2019年5月至2019年10月在我院进行体检的176人的资料，均同时行肝脏超声和Fibroscan检查，分为NAFL组和对照组(超声排除脂肪肝)。NAFL组115例，男62例，女53例，年龄(56.5±8.5)岁。对照组61例，男38例，女23例，年龄(58.2±9.7)岁。根据CAP的大小，NAFL组再分为轻度脂肪肝(CAP 238～259 dB·m-1)、中度脂肪肝(CAP 260～292 dB·m-1)、重度脂肪肝(CAP>292 dB·m-1)3个亚组。

1.1.2 脂肪肝超声诊断标准 满足以下3点中的2点即诊断为脂肪肝：(1) 肝内回声普遍增强，远场回声减弱；(2) 肝脏实质回声细密增强，回声高于肾脏实质；(3) 肝脏内管道结构显示不清。

1.1.3 纳入标准和排除标准 NAFL组和对照组均不饮酒或少量饮酒(男性饮酒量折合乙醇量<30 g·d-1，女性<20 g·d-1)，并排除下列情况：(1) 患有其他肝病如病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝脏恶性肿瘤、感染和胆道疾病；(2) 正在服用可能导致脂肪肝药物如糖皮质激素、雌激素、胺碘酮、丙戊酸钠、奥氮平等；(3) 有继发性脂肪性肝病包括全胃肠外营养、炎症性肠病、垂体前叶功能减退、甲状腺功能减退。

1.2 仪器

采用Fibroscan检测仪(法国Echosens公司，502 Touch机型)、意大利Esaote MyLab Twins 彩色多普勒诊断仪。

1.3 方法

1.3.1 血脂分析 所有患者空腹状态抽取静脉血检测甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。

1.3.2 CAP的测量 空腹状态下，受检者取仰卧位，右手上举。操作者使用Fibroscan检测仪，M型探头在右侧腋中线第7～9肋间测量，连续有效检测10次，取中位数为最终测定结果。

1.3.3 颈动脉超声检查 受检者取仰卧位，充分暴露颈部，头部略偏向非检查侧，采用高频(7～13 MHz)探头，沿胸锁乳突肌外缘采用纵横两个切面对颈动脉进行扫查，颈动脉膨大处近端1 cm处测量颈动脉中层内膜厚度(IMT)，清楚显示颈动脉内膜后放大图像测量颈动脉 IMT值，同时观察管腔内有无斑块。颈动脉 IMT≥0.8 mm 为内膜增厚，IMT≥1.5 mm 定义为斑块。

1.4 统计学处理

所有数据应用SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，3组间比较采用F检验，率比较采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 NAFL组和对照组血脂、CAP及IMT的差异

NAFL组的CAP及TG、TC、LDL-C水平均显著高于对照组，而HDL-C水平低于对照组。NAFL组的CAP和LDL-C值分别是对照组的1.53倍和1.61倍。随着CAP的增大，NAFL组TC和LDL-C值明显增大，中、重度脂肪肝亚组与轻度脂肪肝亚组差异明显。见表1、2。

表1 NAFL组和对照组CAP、血脂及IMT值的比较(±s)

表1 NAFL组和对照组CAP、血脂及IMT值的比较(±s)

组 别nCAP/dB·m-1TG/mmol·L-1TC/mmol·L-1HDL-C/mmol·L-1LDL-C/mmol·L-1IMT/mm对照组61197±441.0±0.34.6±0.51.3±0.32.3±0.41.0±0.2NAFL组115302±382.2±0.45.2±0.31.0±0.23.7±0.51.2±0.4P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

表2 NAFL组各亚组CAP、血脂及IMT值的比较(±s)

表2 NAFL组各亚组CAP、血脂及IMT值的比较(±s)

亚组别nCAP/dB·m-1TG/mmol·L-1TC/mmol·L-1HDL-C/mmol·L-1LDL-C/mmol·L-1IMT/mm轻度脂肪肝21249±51.6±0.34.8±0.11.3±0.13.1±0.21.0±0.2中度脂肪肝32275±92.0±0.35.0±0.31.1±0.23.7±0.51.1±0.3重度脂肪肝62329±292.5±0.45.4±0.31.0 ±0.23.9±0.61.3±0.4F值63.99.4112.612.786.8910.0P值<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05<0.05

2.2 各组的颈动脉斑块发生情况

NAFL组IMT明显高于对照组。在颈动脉内膜增厚的基础上，NAFL组和对照组的颈动脉粥样斑块发生率分别为29.6%(34/115)和13.1%(8/61)，NAFL轻度、中度和重度亚组颈动脉斑块发生率分别为19.1%(4/21)、28.1%(9/32)、33.8%(21/62)，各组间斑块发生率差异有统计学意义(均P<0.05)。

3 讨 论

NAFL已经成为一种全球范围普遍发生的慢性肝病。随着人类物质生活水平的提高和体力活动的减少，NAFL的患病率呈逐年上升趋势，中国18岁以上成人NAFL患病率高达20%[2]。NAFL患者常存在血脂代谢异常[3]。

动脉粥样硬化是一种大中动脉退行性疾病，易发于中老年人群，本研究中NAFL组平均年龄(56.5±8.5)岁。动脉粥样硬化使心、脑等重要器官血管狭窄，血液供应减少，在此基础上形成的动脉血栓可导致心肌梗死和缺血性脑卒中。

脂肪肝和动脉粥样硬化有共同的危险因素和发病机制[4]。脂肪肝患者机体脂肪组织过多，脂肪酸释放增多，其升高可增加极低密度脂蛋白的合成，并加速血管内胆固醇的沉积，导致血管粥样硬化。同时肝细胞内脂肪浸润激发脂肪酸氧化，产生活性氧，在损伤肝细胞的同时，继发细胞活性因子释放，加剧胰岛素抵抗并参与动脉粥样硬化的发病[5]。颈动脉是动脉粥样硬化的好发和早发部位，颈动脉IMT增加是动脉粥样硬化的早期征象，进一步加重则在动脉壁形成粥样斑块。本研究NAFL组LDL-C均值为(3.7±0.5)mmol·L-1，是未发生脂肪肝的对照组的1.6倍。中、重度NAFL组颈动脉IMT值和斑块的发生率均明显高于对照组，斑块的发生率是对照组的2倍多。

Fibroscan利用声衰减测量技术检测脂肪肝患者超声波衰减程度，可对脂肪肝的严重程度进行定量分析。国外研究证实Fibroscan的CAP值与肝穿刺活检组织学检查脂肪变程度分级明显相关[6]。本研究NAFL患者的CAP值明显高于对照组，随着CAP值的升高，超声显示脂肪肝的程度越趋严重。利用超声发现和诊断脂肪肝，与Fibroscan技术结合，可对脂肪肝进行定量分析，方便随访和比较，可避免单纯超声检查主观性因素的影响。

本研究提示，NAFL患者宜尽早行颈动脉彩超检查并同时测定血脂水平，这样不仅有助于发现颈动脉粥样硬化，而且有助于及时使用降胆固醇药物。不过本研究资料来源于体检患者，基础信息不完整，可能造成研究结果的偏倚，CAP值大小与血脂代谢异常及颈动脉粥样硬化的关系尚待进一步的临床观察。