石利涛，赵景新

(承德医学院附属医院 创伤骨科，河北 承德 067000)

髋部骨折主要包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折[1]，是临床常见病[2]，主要发生于老年人，严重影响患者的健康[3-4]，多需手术治疗[5]。老年髋部骨折患者除了常合并多种慢性疾病[6]外，围术期还常伴有一些常见的病症如低蛋白血症、贫血、电解质紊乱等，其中低蛋白血症与患者围术期并发症及预后密切相关，因此术前低蛋白血症的及时诊断及处理显得尤为重要。目前关于老年髋部骨折患者低蛋白血症方面的研究主要集中在低蛋白血症与围术期并发症、预后的相关性方面，关于老年髋部骨折患者术前低蛋白血症发生情况的研究鲜有报道，本研究探讨老年髋部骨折患者术前低蛋白血症的发生率、严重程度及年龄分布，为术前低蛋白血症的诊治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在我院骨科2013年8月至2018年1月间住院患者中选取老年髋部骨折患者476例(设为骨折组)。其中股骨颈骨折218例、股骨转子间骨折258例；男156例，女320例，年龄60～94岁，平均(76.0±8.0)岁；伴高血压180例、糖尿病69例、心血管疾病122例、脑血管疾病104例、呼吸系统疾病68例、慢性肝病8例、慢性肾病11例、恶性肿瘤15例。另选取同期体检科体检的老年人304例作为对照组。其中男110例，女194例，年龄60～95岁，平均(75.4±6.7)岁；伴高血压134例、糖尿病51例、心血管疾病86例、脑血管疾病25例、呼吸系统疾病49例、慢性肝病8例、慢性肾病10例、恶性肿瘤9例。

1.1.1 纳入标准 相关资料完整；年龄≥60岁；低能量损伤导致的单侧新鲜闭合性股骨转子间骨折或股骨颈骨折；近期无营养不良等情况。

1.1.2 排除标准 高能量损伤所致骨折、开放性骨折、多发骨折、多发伤；既往有血液系统疾病；有急慢性消化系统疾病；近期饮食不佳；长期及近期应用蛋白制剂、升白蛋白药物等。

1.2 方法

骨折组患者骨折后24 h内完成生化全项等实验室检查，对照组当日完成生化全项等检查，记录研究对象生化全项中的白蛋白值、年龄、性别、体质指数、骨折类型及合并疾病等情况。低蛋白血症指血浆白蛋白水平低于35 g·L-1。根据血浆白蛋白水平降低程度的不同，低蛋白血症分为3度：血浆白蛋白水平30～35 g·L-1为轻度低蛋白血症，25～29 g·L-1为中度低蛋白血症，<25 g·L-1为重度低蛋白血症[7]。比较两组研究对象年龄、性别等一般情况以及合并疾病情况、低蛋白血症发生率的差异，两组60～69岁、70～79岁、≥80岁年龄段低蛋白血症发生率及严重程度的差异；比较股骨转子间骨折与股骨颈骨折患者低蛋白血症发生率及严重程度的差异。

1.3 统计学处理

所有资料采用SPSS 20.0统计分析软件进行处理。计数资料以构成比或率表示，低蛋白血症严重程度比较采用秩和检验；基线资料中两组年龄的比较采用两独立样本t检验，其它数据均采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组基线资料比较

两组研究对象性别、年龄、体质指数以及高血压、糖尿病、心血管疾病、呼吸系统疾病、慢性肝病、慢性肾病、恶性肿瘤病史方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，骨折组脑血管疾病患病率高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组研究对象一般情况及合并疾病情况比较

2.2 两组低蛋白血症发生率比较

骨折组低蛋白血症发生率为30.67%(146/476)，显著高于对照组的4.93%(15/304)(χ2=75.026，P<0.05)。

2.3 两组不同年龄段低蛋白血症发生率比较

骨折组60～69岁、70～79岁、≥80岁年龄段患者低蛋白血症发生率依次为18.92%(21/111)、31.18%(58/186)、37.43%(67/179)，均高于对照组的5.08%(3/59)、5.10%(8/157)、4.55%(4/88)(χ2分别为6.081、37.285、32.683，均P<0.05)。

2.4 两组低蛋白血症严重程度比较

骨折组非低蛋白血症及轻、中、重度低蛋白血症发生率依次为69.33%(330/476)及24.16%(115/476)、5.88%(28/476)、0.63%(3/476)，对照组依次为95.07%(289/304)及2.63%(8/304)、1.32%(4/304)、0.99%(3/304)，骨折组低蛋白血症严重程度显著高于对照组(Z=-8.469，P<0.05)。

2.5 股骨转子间骨折患者与股骨颈骨折患者低蛋白血症严重程度比较

股骨转子间骨折患者非低蛋白血症及轻、中、重度低蛋白血症发生率依次为62.02%(160/258)及29.46%(76/258)、7.36%(19/258)、1.16%(3/258)，股骨颈骨折患者依次为77.98%(170/218)及17.89%(39/218)、4.13%(9/218)、0.00%(0/218)，股骨转子间骨折患者低蛋白血症严重程度高于股骨颈骨折患者(Z=-3.801，P<0.05)。

3 讨 论

3.1 两组研究对象基线资料对比分析

本研究骨折组患者脑血管疾病患病率显著高于对照组，考虑原因如下：(1) 部分脑血管疾病患者留有一定程度的肢体感知及运动障碍，易摔倒[8]；(2) 伴有肢体感知及运动障碍的脑血管疾病患者，由于患侧肢体多年的“废用”，存在一定程度的骨质疏松[9-10]，易骨折；(3) 合并脑血管疾病的患者一般身体状况较差，合并其它慢性疾病更多，低蛋白血症发生率更高；(4) 本研究骨折组患者尤其是高龄患者入院后术前常规查头颅CT，部分陈旧性脑梗及无症状脑梗的患者也能明确诊断，而对照组并不常规查头颅CT，这也是造成骨折组患者统计脑血管疾病患病率高于对照组的原因。

3.2 老年髋部骨折患者低蛋白血症原因分析

本研究老年髋部骨折患者术前低蛋白血症发生率明显高于对照组，并且低蛋白血症发生率及严重程度随年龄增长而升高。考虑其可能的原因为：(1) 患者高龄，常存在一定程度的消化、吸收功能减退，蛋白质等营养物质摄入不足、吸收有限，造成患者术前存在不同程度的营养不良[11]，表现为低蛋白血症；(2) 该类患者常合并“三高”，影响正常的膳食结构，也在一定程度上增加了低蛋白血症的发生率；(3) 高龄患者普遍存在机体合成能力降低的情况；(4) 随着年龄增长，上述情况存在逐渐加重的趋势；(5) 部分该类患者合并有慢性肝肾疾病、恶性肿瘤等，存在蛋白质摄入不足、合成不足、消耗增加等情况；(6) 患者骨折后骨折端存在隐性失血[12]，尤其是股骨转子间骨折患者，骨折周围潜在的腔隙较大，隐性失血较多，这也可引起低蛋白血症。

3.3 转子间骨折与股骨颈骨折患者低蛋白血症发生情况差异的分析

本研究股骨转子间骨折患者术前低蛋白血症发生率及严重程度较股骨颈骨折患者更高，可能与以下因素相关：(1) 老年股骨转子间骨折患者多年龄更大，胃肠道功能更差，膳食的消化吸收能力更低，影响蛋白质等营养物质的摄入，因而低蛋白血症的发生率高、程度严重；(2) 老年股骨转子间骨折患者合并慢性疾病时间较长，部分慢性疾病影响蛋白质的合成，加速蛋白质的分解与消耗，从而引起低蛋白血症；(3) 股骨转子间骨折为关节囊外骨折，骨折端失血无关节囊的限制，且周围软组织间隙较大，隐性失血较多[12]，而股骨颈骨折者骨折端在关节囊内，隐性失血有限，这也是造成股骨转子间骨折患者低蛋白血症发生率高、程度严重的原因之一。

3.4 低蛋白血症与老年髋部骨折的相关性分析

老年髋部骨折多为骨质疏松性骨折，近年来研究发现，低蛋白血症与骨质疏松、骨折之间存在相关性，低蛋白血症可能通过多种途径影响骨代谢，引起骨量减少、骨密度降低，进而造成骨质疏松[13]。蛋白质不但可以为骨骼的生长代谢提供有机质，还可以刺激合成骨代谢相关因子胰岛素样生长因-1(IGF-1)的产生，低蛋白饮食可引起低蛋白血症，进而影响骨的代谢，导致骨质疏松[14]。Afshinnia等[15]研究发现，低蛋白血症患者股骨颈骨质疏松发生率明显高于白蛋白正常的患者，两者差异有统计学意义。增加蛋白质的摄入量可以减少骨质疏松性骨折的发生。近些年越来越多的研究发现低蛋白血症与骨折相关。一方面，低蛋白血症使肌肉力量降低，容易造成摔伤，使骨折发生率增加[16]；另一方面，低蛋白血症通过多种途径引起骨质疏松，增加骨折发生率[17]。因此合并低蛋白血症的老年患者应该积极纠正低蛋白血症，以减少相关骨质疏松及肌肉力量降低的发生，进而预防骨质疏松性骨折的发生。

综上，老年髋部骨折患者入院后需及时完善生化等常规检查，及时发现低蛋白血症，通过增加营养、补充蛋白质、应用白蛋白制剂等综合措施来纠正低蛋白血症。高龄患者尤其是股骨转子间骨折患者入院后应急查生化全项，及时采取相应的措施纠正低蛋白血症。

3.5 本研究的优势与不足

本研究从术前低蛋白血症的角度阐述了老年髋部骨折患者术前低蛋白血症发生率、严重程度、年龄分布，并比较了股骨颈骨折与转子间骨折患者间低蛋白血症发生率及严重程度的差异，为老年髋部骨折术前低蛋白血症的诊治提供依据。不足之处：本研究为单中心回顾性研究，样本量有限，误差在所难免，尚待多中心、大样本、前瞻性研究进一步证实。