孙冬玮 武明霞 符文彬

核间性眼肌麻痹(Internuclear Ophthalmoplegia,INO)，病变发生于连接动眼神经内直肌核与外展神经核之间的内侧纵束，因此又称内侧纵束综合征，表现为内侧纵束受损引起的眼球水平同向运动麻痹[1]。临床上根据其损伤部位的不同主要分为前核间眼肌麻痹(前INO)、后核间眼肌麻痹(后INO)和一个半综合征3种类型，不同类型其临床症状及体征不尽相同[2]。常见于脑血管事件、肿瘤、炎症及多发性硬化等疾患，目前西医治疗主要以控制原发病、改善脑循环、抗血小板及降脂等治疗为主[3]。因核间性眼肌麻痹均出现不同程度的双眼肌运动不协调的表现，因此临床上可出现不同类型及不同程度的复视，属于中医“视歧”的范畴。视歧病名首见于《灵枢·大惑论》曰：“邪其精，其精所中不相比也，则精散，精散则视歧，视歧见两物。”即《诸病源候论》提到的“视一物为两也”。因五脏六腑之精气汇聚于目，视歧一病，病机大致为目系受邪，失于协调，导致精气散乱、约束不及，从而出现视一物为两的现象，但其本多为虚，常见于风、痰、热邪所致之疾病及外伤等[4]。中医治疗本病有较大的优势，发挥中医辨证论治的个体化治疗特色，针刺、中药及综合治疗均有较好的临床疗效[5，6]。

1 验案举隅

患者，男，73岁。2019年6月17日就诊。主诉：向左注视复视(视物双影)3个月余。现病史：该患者自述2019年3月15日无明显诱因出现头目眩晕，呈天旋地转感，伴站立不稳、恶心呕吐、视物重影。遂于深圳市宝安区人民医院神经科就诊，查头部CT、MRI示：脑干梗死(右侧中脑)。经改善循环等治疗后眩晕、恶心、呕吐症状消失，但向左注视物体时出现复视，经进一步住院治疗，复视症状未见明显好转出院，为寻进一步的治疗，就诊于我院门诊。既往史：高血压、糖尿病。刻下症：向左注视视物双影，纳可，寐安，二便调，舌淡红，苔薄，脉沉细。查体：①直视时，无斜视无复视；②向左注视，右眼内收不能；③眼球震颤(-)，辐辏反射正常。诊断：西医诊断：①脑梗死遗症；②高血压；③糖尿病。中医诊断：视歧(肝肾阴虚证)。治则：补益肝肾、益气通络。治疗以针刺为主，结合艾灸。针刺取穴：双侧风池穴、供血穴、光明穴；艾灸取穴：双侧太溪穴。针刺操作：患者取坐位，常规消毒后，选用0.25 mm×40 mm毫针，双风池穴分别针向对侧眼角斜刺约30 mm，双供血穴(风池穴直下1.5寸)分别向对侧口角直刺约30 mm，两穴均采用捻转手法平补平泻，光明穴直刺20～30 mm，提插泻法，留针30 min；艾灸操作：将点燃的艾条分别对准太溪穴进行温和灸，以局部温热感为宜，每侧15 min/次。针刺与艾灸均隔日1次，1周为一个疗程，连续治疗4个疗程后，患者复视症状消失，临床痊愈，终止治疗。随访半年，未见复发。

2 讨论

前核间眼肌麻痹作为核间眼肌麻痹的类型之一，临床发病率较低，其病变为外展神经旁核与对侧的动眼神经内直肌核之间的上行神经损伤，临床主要表现为患者向一侧注视时复视，出现双影，直视则如常人，患者常常固定头位保持直视，转动身体看物体[7]。本案中该患者系脑干梗死发病，早期表现为眩晕、恶心、呕吐等典型的脑干缺血症状。经常规西医治疗，梗死灶周边的缺血水肿得以改善，其中心梗死却难以恢复。因此该患者出院后眩晕、恶心、呕吐消失，惟复视(前核间眼肌麻痹)仍在，这是西医颇感棘手的，对此症针灸独显奇效！

本案针刺仅采用风池、供血、光明三对穴位，用穴精当，疗效颇佳。脑干是由椎-基底动脉供应，脑干梗死是由该动脉的分支缺血梗死所致。当进入恢复期，神经缺损的功能恢复仍需血管功能的改善来完成。此期应用单纯的内科药物治疗，即使大剂量扩血管药物也很难改善，如何选择性地改善颅底脑干的微循环就直接影响脑干病损部位神经的恢复，而供血穴正具有此作用。该穴[8]是项针常用穴之一，借鉴了现代医学的解剖、生理以及病理知识，是由黑龙江中医药大学高维滨教授提出，为个人经验穴，该穴下为椎动脉，已有多项研究证明该穴对于椎-基底动脉循环有较好的改善，且配合风池穴使用疗效显著[9]。《审视瑶函》记载：“阴齐阳侔，故能为视”，《灵枢·大惑论》云:“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼……裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。故邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随眼系以入脑，入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。邪中其精，其精所中不相比也，则精散，精散则视歧，视歧见两物”。该患者平素多年高血压病史，中风后诸症虽解大半，仍遗视歧，乃因阴阳尚未调达之象，四诊合参该患者系肝肾阴虚于下，五脏六腑之精气不能上注于目，邪中其精而发病，因此治以补益肝肾、益气通络为主。“目者，宗脉之所聚”“胆足少阳之脉，起于目锐眦”，且“足少阳之筋……结于目眦”，眼肌麻痹亦属中医“经筋”病范畴，故治疗上当以调眼部经筋为法，因此取足少阳胆经俞穴风池、光明调理足少阳经筋治疗本病。风池位于头部后项，居于上，可引邪外出，通经活络，光明穴位于下肢，居于下，二穴一上一下，疏调少阳经筋，解目系之筋结。光明穴有“珠光之放”之意，亦为胆经络穴，络于足厥阴肝经，肝胆均与目相关，且该患本于肝肾不足，络于肝经，又可使肝经之气血上荣于目而养目。

《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为之睛。”复视的发生与五脏六腑、十二经脉、精津气血密切相关，视一为二之症属标，脏腑精血不足属本。《灵枢·官能》曰：“针所不为，灸之所宜”，《医学入门》亦载有“凡病药之不及，针之不到，必须灸之”的说法，《神灸经纶》亦言：“夫灸取于火，以火性热而至速，体柔而用刚，能消阴翳……能下二经，入三阴，理气血，以治百病，效如反掌。”均体现了艾灸在治病过程中的重要性与独特性。《本草纲目》记载：“艾以叶入药,性温、味苦、无毒、纯阳之性、通十二经，具回阳、理气血、逐湿寒等，以之灸火，能透诸经而除百病。”本案中患者本于肝肾不足，因此艾灸肾经原穴太溪，补肾气，助元阳，补益精血，从而达到扶助正气的功效，使其精阳之气上走于目，收“正气存内，邪不可干”之功，与针刺配合，扶正与祛邪并驱，达标本同治之效。