陈 伟

糖尿病的主要临床表现为持续性的高血糖，是一种难以治愈，以控制为主的终身疾病。其中2型糖尿病的发病率占90% 以上，其主要临床表现是胰岛β细胞受损、胰岛素抵抗，中老年人是2型糖尿病的高发人群[1]。一个人如果在长期高糖状态下很容易出现微血管病变，使得多个器官受到损伤，引起一系列并发症，例如：糖尿病性的冠心病、肾病、眼病、足等糖尿病性疾病[2]，对老年群体易出现致残的情况[3]，对患者生活质量产生严重影响，所以，有效的控制糖尿病发展，对人的生命健康产生深远影响。王兴山教授是长清中医医院的副主任医师，从事临床工作30余年，他精研医理，融古贯今，勤于实践，对2型糖尿病的认识及防治颇具心得，现总结如下。

1 究因机 重脾肾

中医对糖尿病的认识和防治历史悠久，早在《黄帝内经》中就有对本病的详细记载，称之为“消渴”或“消瘅”。如《灵枢·五变》:“血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”《灵枢·师传》:“夫中热消瘅则便寒，寒中之属则便热。胃中热，则消谷，令人悬心善饥，脐以上皮热。”《素问·奇病论》:“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”

《黄帝内经》明确指出脾虚是消渴病发病的重要原因。如《灵枢·本脏》云:“脾脆，则善病消瘅易伤；肾脆，善病消瘅易伤。”《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“脾脉，微小为消瘅”。由此可见脾胃是消渴病的主要发病机制。张锡纯在《医学衷中参西录》中也提出了“消渴起于中焦”。

脾是后天之本，人所饮用的食物在体内输布、吸收，是依靠脾运化功能进行的；《素问·奇病论》提到食物入口藏在胃中，脾为之行其精气；如果脾虚难以输精到胃，胃中燥热则会消谷善饥。如果脾虚不能输精到四肢或肌肉上，则会使患者出现倦怠无力、消瘦等；若是脾虚不能散精，而上归于肺部，而会出现肺热，口渴等症状。如果脾虚清阳不升，混杂清浊而下，则会出现尿甘浊的症状。

目前认为糖尿病属于终身性疾病，尚无根治方法。王兴山教授根据经典医籍及历代医家的论述结合自己的临床经验，从中医角度出发，认为引起糖尿病的原因、治疗方法与“脾”有密切关系，它的发病原因和食用过于肥腻的食物、劳倦、禀赋不足等存在着一定的关系。由于现在人们生活水平的提高，生活节奏的加快，熬夜，高脂饮食，加之运动量的减少，脾胃损伤，后天失养，很可能会引起脾虚运化失司、脾气虚、脾不散精、精微物质不上而下，而在小便排出。若是患者有脾虚症状则会出现气机运行不畅、中气不足，从而产生气逆、气滞等症状，甚至对血液运行产生影响，导致局部有瘀阻的情况，使微循环产生影响，若是微循环不畅通，则会导致代谢物质瘀积滞留、肌肤组织失去濡养，则很容易引起糖尿病性足病、糖尿病性眼病、糖尿病性高血压等一系列糖尿病类并发症。如果不能及时进行调整，可能会使脾气进一步受到损伤，随着病程的不断延长会对肾产生影响，则水不化津，生成痰浊水邪或是泛溢肌肤而引起水肿，或是胶着黏腻充滞到脉络，则导致气滞血瘀症状被进一步加重，产生恶性循环的症状，最终引起糖尿病性酮症酸中毒、糖尿病性肾病等并发症。而在这种情况下，会导致阴阳俱损，五脏都可能会造成损伤。由此可以看出，糖尿病属于本虚标实之证，当固本以养正气，兼以祛实邪，将脾当作切入点，脾肾调理，则“正气存内，邪不可干”，然后再对症治疗，往往会达到较好的效果。

2 创验方 辨兼证

王兴山教授抓住本病脾气亏虚的基本病机，研制了调脾降糖饮，方中主要有黄芪、党参各30 g，陈皮15 g，石膏25 g，白术、升麻、柴胡、黄连、甘草各10 g，荔枝核、苍术、玄参、山药各20 g。该方是在“玉液汤”与“补中益气汤”的基础上，与该院多年来的临床经验进行药物组和而成的，具备复脾助运、益气健脾的效果。方用黄芪、党参、白术、山药补脾固肾，益气生津；升麻、柴胡生发脾阳；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞；石膏清肺胃之热，生津止渴除烦；黄连清热泻火，并起苦寒坚阴之功；玄参滋阴降火；荔枝核疏肝行气散结。现代化药理研究也指出了:在黄连当中所含有的黄连素可改善胰岛素抵抗[4]；黄芪、山药、白术都具备降血糖的效果[5]。

王兴山教授注重糖尿病并发症的预防，他指出糖尿病如出现并发症治疗则相对棘手。对于糖尿病肾病，临床多伴有浮肿、少尿、蛋白尿、肾功能减退等，王兴山教授强调了辨证治疗、健脾补肾、活血化瘀的重要性，治疗多加用太子参、茯苓、白术、泽泻、肉苁蓉、淫羊藿、仙鹤草、当归、泽兰等。对于糖尿病视网膜病变，临床伴有视物不清、视力下降，王兴山教授指出是由于病久导致肝肾亏虚、目窍失养，在对该疾病治疗中益气养血、活血化瘀是关键。治疗多加用太子参、枸杞子、菊花、蒺藜、三七、川芎等。糖尿病周围神经病变，临床特征为四肢远端感觉、运动障碍,常伴肢体疼痛、麻木、发凉、无力甚至肌肉萎缩等；王兴山教授认为与脾虚不运，进而导致瘀血阻络有关，治疗多选加太子参、赤芍、鸡血藤、木瓜、黄精、牛膝等。并配合针灸理疗治疗，效果卓著。

3 衷中参西 中西结合

糖尿病早期可无明显症状，患者多不自知而错过了疾病的最佳治疗时机，为糖尿病的治疗带来了很大的困难。王兴山教授比较注重现代医学先进的实验诊断技术，为糖尿病初期发病患者争取最佳的治疗时间。对针对已使用降糖药物或胰岛素的患者，王教授并不主张立即停用药物，而是在辨证论治应用中药的基础上，采取根据患者病情逐渐帮助患者减少药物的用量，从而达到在中西药共同作用下达到一个比较理想的效果。对于血糖居高不降伴有心脑血管疾患，或有糖尿病并发症及糖尿病危急重症的患者，王教授更是中西并用，快速改善患者的症状，减少疾病的致残率及致死率。

4 调心理 节饮食

王兴山教授在为糖尿病患者治疗中，比较重视对患者开展健康教育，并在现代医学教育法为基础上与祖国医学养生理论相结合为患者开展综合教育，其指出：①饮食应有规律，有节制，起居应有常规，不可混乱；②保持良好的心情；③合理运动训练，不妄劳作。同时强调糖尿病患者应注意清补脾胃，避免摄入肥甘厚腻的食物，同时按照患者的个人身体情况，适当的使用白术、山药、白术等益气健脾之品，或食用红豆、薏苡仁等清热祛湿的食品。“脾在体合肉，主四肢”，若是脾患病，则会出现肌肉萎缩不用，患者可通过合理的运动增益脾胃，促使胃肠功能恢复症状，最终达到控制病情的目的。

5 验案举隅

刘某某，女，64岁。2018年10月初诊。患2型糖尿病8年，口服二甲双胍、格列喹酮治疗，空腹血糖7 mmol/L左右。近一月出现头晕、乏力、双下肢麻木，空腹血糖9 mmol/L以上，口服降糖药加量血糖控制仍欠佳，因拒绝应用胰岛素，为求助中医来诊。刻下：身体较胖，神疲乏力，口干喜饮，纳可眠差，二便调，舌暗苔白有齿痕，脉弦细。中医诊断为：脾虚湿困；治以健脾除湿。方用调脾降糖饮加减进行治疗(黄芪、炒薏苡仁、党参各30 g，陈皮、石膏、白术各15 g，升麻 、柴胡、当归、木瓜、天麻、甘草各10 g，苍术、山药各20 g，黄连6 g)，共7剂，一天1剂，水煎 300 ml，2次分服。再诊患者诸症减轻，上方加减共服药20余剂，诸症消失，已停服任何西药，多次测空腹血糖在7 mmol/L以下，改为丸药继服一月，并叮嘱患者保持心情舒畅，清淡饮食，适当运动，随访半年，血糖均在正常范围。

6 小结

2型糖尿病属于一种极为常见的慢性终身性疾病，多未能及时治疗而引起糖尿病肾病、糖尿病足病等并发症，所以患者在患病后应采用针对性的治疗方法才能对疾病进行有效控制。综上，王兴山教授以脾作为出发点，脾肾同调，在为患者治疗疾病中通过予 “调脾降糖饮”加强对糖尿病并发症的预防与治疗；同时加强糖尿病患者实施健康教育，最终取得了较好的效果。