乔东良 王诚喜 蒋衡军 王中云

慢性咳嗽是指以咳嗽为唯一或主要症状，咳嗽时间超过8周，而X线胸片无明显肺疾病证据的咳嗽[1]。慢性咳嗽是呼吸内科门诊常见的症状，也是患者就诊最主要的症状之一。慢性咳漱由于久咳多影响气血阴阳、脏腑功能，多属于“内伤咳嗽”“久咳”“久嗽”“顽固性咳嗽”[2]。王诚喜教授从事临床多年，积累了大量经验，今总结整理王诚喜教授治疗咳嗽的经验，略述如下。

咳嗽的基本病机为肺失宣肃，肺气上逆作声，多伴有咯吐痰液。《素问》言：“百病生于气”，而慢性咳嗽病程久，久病必虚，咳嗽日久则肺虚，肺失宣肃，气机壅滞，而肺病及脾，子盗母气，脾失健运，聚湿生痰，甚则久病及肾，肾虚不能纳气，由咳致喘，呼吸短促难续，动则更甚。正气一虚，邪气不去，则病久难愈。慢性咳嗽病性为虚，以虚为主，兼夹实证。故慢性咳嗽的主要病机以肺脾肾三脏气虚为主，治应补肺健脾纳肾以扶正，兼以祛邪。王诚喜教授以脏腑辨证理论、五行理论中肺脾肾三脏的生理病理联系为基础，根据慢性咳嗽的病因病机，提出补肺气、健脾气、纳肾气的治疗原则，补脏虚之不足，复周身之气机，具体总结如下。

1 补肺气

《素问·六节藏象论》曰：“肺者，气之本”，肺主一身之气，为生气之源，是指肺气能够主持、调节人体元气、宗气、营气、卫气、脏腑之气等的生成及运行。肺主呼吸之气，肺气宣发，浊气得以呼出，肺气肃降，清气得以吸入，肺的宣发肃降协调有序，则呼吸均匀通畅。《素问·宣明五气论》言：“五气所病……肺为咳”，慢性咳嗽的病因病机主要是因各种原因致脏腑功能失调，宣降失职，其病位主要在肺。肺为华盖，为娇脏，外邪常先犯肺，从皮毛、从口鼻而入，引起肺气不利，升降失司，则发咳嗽等症，肺主一身之表，合皮毛而卫外，肺卫调节失常，卫外功能减退，则易发感冒、自汗等症。慢性咳嗽或因气候变化、寒冷刺激而成，或因感冒失治误治，多有久用抗生素、久服清热解毒寒凉等中药伤津耗气，这些病因必然导致肺气虚损，卫表不固，患者防御能力差，则容易汗出、怕冷，咳嗽声低无力，感冒多发，肺阴不足，虚火内灼则干咳痰少质黏。王诚喜教授根据久咳肺虚，咳嗽不离于肺的理论，治疗上常用补肺汤、沙参麦冬汤、玉屏风散及黄芪止嗽散、补肺固元膏[3]，针对肺病日久，肺气亏虚，气损及阴的病理变化，补肺气以固表，补肺以卫外，肺气足则宣降有序，咳嗽则清，临床上喜用人参、黄芪、党参、太子参补肺气，恢复肺气肃降功能，肺喜润恶燥，而秋冬季节常因燥邪犯肺，患者干咳无痰，王诚喜教授讲究因时制宜，加玉竹、五味子、北沙参、麦冬、百合以润肺生津，知母、芦根以清燥热。“风为百病之长”，而“凡人必先有内风后召外风，亦有外风引动内风者”，临床上常酌加僵蚕、地龙、蝉蜕、全蝎、蜈蚣虫类药以期搜风化痰通络，效果颇佳。

2 健脾气

脾主运化食物及水液，灌四傍而长养四脏，为后天之本。肺脾协调，促进水液代谢，脾气运化，散精于肺，通过肺气宣降输布全身。肺主通调水道，使水液输布全身，赖脾为之运化，二者共同维持津液的正常输布。肺脾母子相生，肺之津气是脾之散精归于肺的水谷之精华与津液所化，一荣俱荣，一损俱损。脾为阴中之至阴，肺为阳中之太阴，二者同属太阴，“同气”相求，脾肺太阴，太阴气化主湿，其所主之湿，必须脾肺健运，才能正常，而湿来自饮食水谷的精华与津液，水谷之精华、津液，从饮食中取得。肺气亏虚则宗气不足，脾气亏虚，不能化生精微上滋于肺，则肺气亦虚，肺气不降引起脾气不升，临床上常见不思饮食、口淡无味；脾失健运，津液内停引起肺失宣降，水道不通，则水湿困脾，酿湿生痰，上渍于肺，且南方之地地处潮湿，雨水较多，湿邪困脾，同样使肺失宣肃，则见病程缠绵，久咳不愈。沈金鳌言“肺不伤不咳，脾不伤不久咳”，强调了久咳与脾密切相关。脾失健运，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，故治痰当以健脾除湿。脾气虚则肺气不足，故临床上脾肺气虚常常并见，治疗当肺脾同治，培土生金[4]，调理气机。王诚喜教授治疗慢性咳嗽重视顾护脾胃，脾气健运，则四脏得养，正气足则邪不易犯，多用参苓白术散、二陈汤、三子养亲汤等方剂，以治脾虚痰湿型久咳，四季脾旺不受邪，体现了治病求本的思想，临床常加党参、太子参、黄芪等旨在健脾补气，益卫固表，加白术、苍术、旋覆花、枳实、白前、薏苡仁、白扁豆、陈皮、半夏祛湿化痰，常配伍陈皮、木香、砂仁等理气之品以达补而不滞之目的。

3 纳肾气

肺与肾的关系，主要表现在水液代谢和呼吸运动、阴阳互资。肺气宣降，通调水道，宣发津液外出腠理为汗，肃降水液下行至三焦；肾气蒸腾，升清降浊，清者上达于肺，浊者输入膀胱。肺司呼吸，吸入的清气由肺气肃降于肾，再经肾气的摄纳潜藏，使呼吸维持一定的深度。肾主水是指肾主调节全身水液代谢，肾为五脏六腑之大本，肾气及肾阴肾阳对整个水液代谢过程中的各个脏腑之气及其阴阳都有资助、调节作用，故肺主行水的机能有赖于肾气及肾阴肾阳的促进。肺肾阴阳，相互资生。肺阴充足，可以下输于肾充盈肾阴。肾阴为诸阴之本，肾阴上滋肺阴使肺阴充足；肾阳为诸阳之根，肾阳充足，资助肺阳，推动肺中津液输布，则痰饮不生，咳喘不作。肺肾母子相生，病变互相影响，母病可及子，子病亦可犯母，肾气亏虚，摄纳无权，不能摄纳潜藏肺吸入的清气；肺气亏虚，久伤肾气，肾不纳气，可导致呼吸表浅、气短久咳喘促、呼多吸少等症肾阳虚衰，无力温助肺阳，肺阳亦虚，宣发无力，津液不能四布，停聚肺中为痰为饮，壅塞气道。故而而治肾虚能达到缓解或治愈肺病的目的。《类证治裁》言：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气”。王诚喜教授临床在治疗如慢性阻塞性肺疾病及肺心病等病所伴随的久病咳喘病症，常为肺肾气虚，治当补肾纳气，肺肾同治，以期饮化喘平，疗效显著。王诚喜教授常选用百合地黄汤[5]、金匮肾气汤及自拟贝杏地黄汤、加味肾气汤加减，“病痰饮者，当以温药和之”，常加用干姜、细辛、肉桂、肉苁蓉、补骨脂等温阳化饮，以得补肾纳气，化痰平喘之功。

4 典型验案

张某，男，21岁，2018年5月就诊。主诉: 反复咳嗽、咳痰1年余，再发1周。现病史：患者1年前因感冒后出现咳嗽、咳痰，于当地诊所就诊后予口服药物、输液(具体不详)治疗，症状稍缓解，其后症状反复发作，查胸片示未见明显异常，曾服用抗生素、止咳化痰类等药物症状均无明显改善，1周前因天气变化，症状加重，前来就诊。症见：咳嗽，咳大量白痰，晨起咳痰尤甚，咳声重浊，无胸闷气促，伴见神疲乏力，自汗，纳呆，大便稀溏，小便可。舌淡，苔白腻，脉细。王诚喜教授辨证为肺脾两虚，痰浊阻肺，治以健脾化痰，肃肺止咳，拟方参苓白术散加黄芪、太子参，服7剂。二诊：服药1周，咳嗽、咳痰明显减少，痰量变稀薄易咳，纳食较前好转，嘱患者前方继进7剂。三诊：无明显咳嗽咳痰，精神乏力明显改善，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细，嘱平素避风寒，随防1年，未复发。

按:王诚喜教授认为此患者当属“内伤咳嗽”，证属肺脾两虚，痰浊阻肺。患者咳嗽咳痰日久，肺气亏虚，气不化津，聚生痰湿，上贮于肺，则咳嗽痰多色白，痰湿困脾，则见纳呆，大便稀溏，水谷不能化生津微上输滋养肺，久则肺脾气虚，则见神疲乏力，自汗等。《医学心悟》言：“久咳不已，必须补脾土以生肺金”。王诚喜教授选用参苓白术散加减益气健脾，兼有渗湿保肺之功，肺脾同治：一则脾为后天之本，通过健脾从而达到“四季脾旺不受邪”，增强人体正气；二则健运脾胃则水湿得化， 肺的宣发肃降正常则病自愈；三则土为金之母，虚则补其母，健脾则补肺，肺气充足则咳嗽自止，肺卫功能正常则邪不可侵，其病不再复发。