余梦晗

摘 要：乡村医生，又被称为“赤脚医生”，是为农村居民提供基本医疗和公共卫生服务的重要力量，是最贴近农村居民的健康“守门人”，长期以来，乡村医生工作在农村卫生第一线，在维护农村居民健康方面发挥了不可替代的作用。2011年，国务院发布《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》（国办发〔2011〕31号），目的是为了提高乡村医生服务水平，为农村居民提供安全有效、方便价廉的基本医疗卫生服务。但随着新一轮医药卫生体制改革的实施，乡村医生医生队伍建设面临新的问题和困境，队伍建设仍是农村医疗卫生服务体系的薄弱环节，成为当前医疗卫生服务领域亟需解决的重大内容。鉴于此，国务院于2015年又颁布《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》（国办发〔2015〕），为适应农村居民日益增长的医疗卫生服务需求，切实筑牢农村医疗卫生服务网底，进一步加强乡村医生队伍建设。对此，本文以随州市曾都区乡村医生队伍建设为例展开探究，旨在为了更好的提升其职业能力和服务水平，从而更好的满足农村居民就医需求。

关键词：乡村医生;乡村医生队伍建设;问题;对策

1随州市曾都区乡村医生人才队伍建设情况

曾都区现有133家村卫生室（含26家地处城乡结合部，由村卫生室转型但仍履行农村基本医疗和基本公卫等服务职能的社区卫生室），包括全区106个行政村、47个居委会（社区），共设133个村（社区）卫生室。截至2019年3月底，全区乡村医生共653人。

1.1乡村医生队伍结构情况

全区乡村医生653人中在岗村医301人（含到龄仍在岗98人），其学历构成：本科学历3人，大专学历21人，中专学历217人，中专以下学历58人;执业医师3人、执业助理医师14人、乡村全科执业助理医师11人、执业护士11人。年龄结构：30岁以下13人、30-39岁44人、40-49岁83人、50-54岁40人、55-59岁39人，60岁以上80人，50岁以上占53%，不在岗村医352 人，其中到龄离岗166人（男60岁，女55岁），未到龄离岗186人。

1.2村卫生室基础设施建设情况

一是以创建湖北省“五化”村卫生室为契机，加强村卫生室建设。区政府出台了《关于进一步加强村卫生室和乡村医生队伍建设实施意见的通知》（曾政办发〔2014〕21号）和《关于做好村卫生室、農村老年人互助照料活动中心“两室联建、医养融合”工作的通知》（曾政办发〔2015〕32号）等文件，对村卫生室标准化建设和“两室联建、医养融合”工作提出了具体要求。

二是足额落实地方配套资金。2014年和2015年，区政府连续两年把村卫生室标准化建设工作纳入为民办理的“十件实事”，足额落实配套建设资金478.5万元。区政府常务会议专题研究建设用地问题，明确村卫生室建设用地由各镇（办事处、管委会）无偿提供，土地权属为村集体。

三是村卫生室建设严格“五化”。“五化”村卫生室建设以来，全区106个行政村，设107个标准化卫生室（其中：万店镇粉铺村、真武山村联建1个村卫生室，何店镇王店村和洛阳镇金鸡岭村各设1个中心卫生室、1个村卫生室;其余各村一村一室）。除城南新区永久村由于城市规划原因未能实施标准化建设外，其余105个行政村的卫生室均达到“五化”村卫生室建设标准，五化建设率99.1%。四是医养结合深入推进。共建设“两室联建、医养融合”示范点50个，其中2017年建成5个老年人互助照料活动中心。

1.3乡村医生队伍管理情况

严格执行相关管理规定，进一步明确乡村医生职责，要求乡村医生必须在卫健部门的统一指导下严格依法执业，认真履行为农村居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务职责，切实做好相关工作，不得超范围行医。乡村医生队伍管理情况包括：准入条件，考核规范，培训制度，服务模式，待遇保障等方面。

⑴准入条件

按照《乡村医生从业管理条例》，加强乡村医生准入管理，规范服务行为。在村卫生室执业的医护人员均具备相应资格并按规定进行了注册。近三年来，新注册乡村医生31名，均具备中专及以上学历。虽然每年新增的注册乡村医生数量在逐渐增加，但增加的数量和质量并没有和农村居民的看病需求的增长水平相同步，从统计数据调查显示，农村居民由于生活水平的不断提高，更愿意到农村三级网络中的乡镇和县一级的医疗卫生机构看病，因此乡村医生更愿意进入到前两级医疗系统，而被淘汰下来的和本身缺乏一定执医资格的医生往往会选择到乡一级的医疗卫生体系工作，因此，严格规范准入条件是提高乡村医生执业水平的第一道“关卡”。

⑵考核制度

各卫生院（社区卫生服务中心）与辖区内村卫生室签订目标管理责任书，每半年进行一次目标管理绩效考核，考核结果与村卫生室相关财政补助挂钩。乡村医生的考核情况直接影响到每个乡村卫生诊所和卫生室的考核结果，但是在整个区的考核制度指标内容来看，涉及到乡村医生个人业绩指标的相对较少，分类较为混乱。在基层卫生服务方面的指标设置中，只规定了每个乡村医生负责的片区服务的数量指标，而反馈意见和发展情况的指标却很少见。

⑶培训制度

根据《市卫生计生委关于开展定向培养乡村医生工作的通知》（随卫生计生通〔2014〕50号）精神，与十堰市医药卫校签订了定向培养乡村医生协议，2014年至2018年，全区累计招收94名初高中生参加定向培养;二是依托曾都医院、卫生院（社区卫生服务中心）每年对乡村医生进行岗位培训，2018年11月26日至30日，区卫健局组织举办了全区乡村医生专项技能短期培训班，共培训111名村医;三是通过卫生院（社区卫生服务中心）组织开展乡村医生集中培训、到卫生院（社区卫生服务中心）进修学习、在线学习教育。

⑷服务模式

村医生服务模式进一步转变，一是开展契约式服务。区卫健局制定了《曾都区2017年家庭医生签约服务工作实施方案》（曾卫健发〔2017〕20号），明确了根据乡村医生服务能力可开展签约服务工作，按购买服务的方式进行补偿;二是建立了乡村全科执业助理医师制度通过组织开展乡村医师全科执业助理医生考试等方式，推动乡村医生专业能力的提升，2018年共有19名乡村医生报名参加乡村医生全科执业助理医生考试，11名考试合格获得乡村医生全科执业助理证书。

⑸待遇保障

全面落实补偿政策。一是村卫生室运行经费。2018年村卫生室运行补助为每个卫生室3650元，共计52万元;二是村医定额补助经费。2018年按财政定编乡村医生数每人4500元，共计120万元;三是基本药物专项补助。2018年拨付村卫生室基本药物专项补助101万元;四是一般诊疗费。村卫生室一般诊疗费纳入到新农合（城乡居民医疗保险）门诊统筹报销，2018年全区卫生室诊疗人次37.4万余人次，一般诊疗费收入186.9万元;五是基本公卫项目补助。各卫生院（社区卫生服务中心）结合基本公卫绩效考核情况，向各村卫生室拨付2018年度基本公卫服务补助343.1万元。2018年，以上5项经费合计拨付803万元，按301名村医计算，年人均收入2.67万元，达到了省里关于确保乡村医生年收入不低于2.2万元的标准。

2隨州市曾都区乡村医生人才队伍建设过程中存在的问题

2.1基础设施不够完善

调查显示，一是仍有少数卫生室未达到标准化建设、产权性质非公有。如东城蒋家岗、永久村，城南新区前进社区，万店居委会，南郊马家榨村、白云社区。二是部分村卫生室存在不同程度的漏雨现象。如万店夹子沟、槐东、粉铺、真武山粉铺、小河沟、高庙、横山、落天坡村卫生室;何店龚家店村卫生室等。三是少数卫生室至今未通水，感染控制存在严重隐患。如何店金花岭、辽原、龚家店等村卫生室。

2.2乡村医生人员结构不合理，老龄化问题严重

目前，全区共有在岗乡村医生301人，年龄在40岁以下57人，仅占总数的19.1%;50岁以上161人，占53%，老龄化严重;大专及以上学历24人，占总数的8.0%;具有执业（助理）医师资格28人，占总数的9.3%。大部分乡村医生由半农半医的“赤脚”医生演变而来，人员年龄偏大，学历较低，知识老化，不能完全满足农村居民的基本医疗和公共卫生服务需求。经调查，乡村医生男60岁，女55岁到龄却仍然坚守岗位的有98人，仅南郊就有21人。到龄仍在岗村医一旦退出村医岗位却无人接替将导致部分卫生室会面临着停业的局面，村民就医受到严重影响。为了确保村上的基本医疗和公共卫生工作开展，卫生院（社区卫生服务中心）不得不允许其继续在村卫生室执业。

2.3收入水平和工作强度失调，精英人员流失严重

2018年，通过村卫生室运行经费、村医定额补助经费、基本药物专项补助、一般诊疗费、基本公卫项目补助5项经费合计拨付803万元，按301名村医计算，年人均收入2.67万元，虽达到了省里关于确保乡村医生年收入不低于2.2万元的标准，但收入水平参次不齐，大部分卫生室收入水平低，与现在生活消费水平差距过大。乡村医生除了忙于应付卫生室的日常工作，没有时间从事卫生室以外其他工作，乡村医生基本上都是家庭的主劳力，以现有的收入根本难以维持一家人的开支。经调查，2018年人均收入在1万元以下的有5家卫生室，占3.8%;人均收入在1万元（含）至2万元的有42家卫生室，占31.6%;人均收入在2万元（含）至3万元的有49家卫生室，占36.8%;人均收入3万元以上的有37家卫生室，占27.8%。基本医疗中一般诊疗费还是执行2006年标准，每人次5元，2018年每个卫生室人均就诊量8人次，没有双休、没有白天和黑夜之分，每天收入仅40元。因此，造成很多高校毕业的或者具有职业资格的医务人员不愿意到乡一级的医疗机构工作，而本身在村卫生室工作的人员很多因为承受不了高强度的工作和低水平的工资被迫离开岗位，选择到镇一级或者县一级的医疗卫生系统工作，从而造成乡村医务人员大量流失，给农村居民的日常就医带来极大影响。

2.4社会保障制度不到位，乡村医生养老的得不到保障

村医队伍从赤脚医生一路走来，始终被列为编制外的“非正规部队”，收入低且不稳定，工作风险大，从岗位退出后将面临没有固定收入、没有医疗保险、养老得不到有效保障等问题。退休以后上田下地，主要靠种田去养活自己。加之现在农村土地适逢经营扭转期，个人耕种经营已经难以为继，所以乡村医生退休后的生活保障依然堪忧。

3推进随州市曾都区乡村医生人才队伍建设的对策

3.1加强村卫生室标准化建设，提高医疗设施水平和质量

改善基础设施。村卫生室建设用地由各镇、办事处、管委会无偿提供，土地权属属于村集体，各村委会负责具体实施。并加强对卫生室房屋的维修管理，及时整修漏雨卫生室。积极推动村卫生室标准化建设，实现房屋、设备、人员、管理之间的配套关系。实现一体化管理。充分结合流动医疗服务站、健康小药箱，乡镇卫生院为主体，建设固定与流动相结合的基层公共卫生服务体系，真正达到国家要求的"设置标准化、管理规范化、服务便民化"的目标。

3.2优化乡村医生学历结构，提高乡村生岗位竞争力

加强继续教育。各地要按照《全国乡村医生教育规划（2011—2020年）》要求，切实加强乡村医生教育和培养工作。鼓励符合条件的在岗乡村医生进入中、高等医学（卫生）院校（含中医药院校）接受医学学历教育，提高整体学历层次。对于按规定参加学历教育并取得医学相应学历的在岗乡村医生，政府对其学费可予以适当补助。

拓宽乡村医生发展空间。在同等条件下，乡镇卫生院优先聘用获得执业医师、执业助理医师资格的乡村医生，进一步吸引执业医师、执业助理医师和医学院校毕业生到村卫生室工作。鼓励各地结合实际开展乡村一体化管理试点，按照国家政策规定的程序和要求聘用具有执业医师、执业助理医师资格的乡村医生。

3.3定期规范开展乡村医生培训，提高乡村医生职业水平

按现有政策规定：要依托县级医疗卫生机构或有条件的中心乡镇卫生院，开展乡村医生岗位培训。乡村医生每年接受免费培训不少于2次，累计培训时间不少于2周;各地可选派具有执业医师或执业助理医师资格的优秀乡村医生到省、市级医院接受免费培训;乡村医生每3—5年免费到县级医疗卫生机构或有条件的中心乡镇卫生院脱产进修，进修时间原则上不少于1个月。乡村医生应学习中医药知识，运用中医药技能防治疾病。到村卫生室工作的医学院校本科毕业生优先参加住院医师规范化培训。

随州市曾都区对乡村医生职业培训的要求：一是对到专科学校学习、上级医院临床进修的乡村医生予以一定补助，降低学习成本，提高服务能力;二是在目前乡村医生定向培养的基础上，结合实际制定医学专业大学生到村卫生室工作的优惠政策，吸引专科以上医学生和引导符合条件的乡村医生扎根基层。

3.4拓宽乡村医生生活渠道，改善工作生活条件

切实落实乡村医生多渠道补偿政策。各地要综合考虑乡村医生工作的实际情况、服务能力和服务成本，采取购买服务的方式，保障乡村医生合理的收入水平。

对于乡村医生提供的基本公共卫生服务，通过政府购买服务的方式，根据核定的任务量和考核结果，将相应的基本公共卫生服务经费拨付给乡村医生。在和2015年将农村地区新增的人均5元基本公共卫生服务补助资金全部用于乡村医生的基础上，未来新增的基本公共卫生服务补助资金继续重点向乡村医生倾斜，用于加强村级基本公共卫生服务工作。

对于在实施基本药物制度的村卫生室执业的乡村医生，要综合考虑基本医疗和基本公共卫生服务补偿情况，给予定额补助。定额补助标准由各省（区、市）人民政府按照服务人口数量或乡村医生人数核定。

根据乡村卫生室的具体情况，要逐步拓宽乡村医生的谋生渠道，改善的提高工作和生活条件：一是逐步提高乡村医生补助水平，完善发放机制，提高乡村医生对政策落实的感知度;二是逐步提高基本药物制度实施后对乡村医生的定额补助水平;三是提高一般诊疗费收费水平;四是保障基本药物目录，解决村医用药难问题;五是鼓励有条件的村集体和其他社会组织对乡村医生给予支持。

3.5完善乡村医生养老政策，构建和谐医疗体系

完善乡村医生养老政策。各地要支持和引导符合条件的乡村医生按规定参加职工基本养老保险。不属于职工基本养老保险覆盖范围的乡村医生，可在户籍地参加城乡居民基本养老保险。逐步加大政府投入，建立和完善覆盖乡村医生的养老保障体系，不断提高保障标准，稳定乡村医生队伍。迅速出台《曾都区落实到龄离岗乡村医生生活补助和在岗执业乡村医生养老保险补助实施方案》并组织实施。

对于年满60周岁的乡村医生，各地要结合实际，采取补助等多种形式，进一步提高乡村医生养老待遇。各地要结合实际，建立乡村医生退出机制。确有需要的，村卫生室可以返聘乡村医生继续执业。

结语：

综上所述，本文以随州市曾都区乡村医生队伍建设的现状为研究对象，分析了乡村医生人才队伍建设过程中存在的问题及原因，并提出相应的解决措施，探索随州市曾都区乡村医生人才队伍建设的新路径，从而提升乡村医生职业能力和服务水平，更好的满足农村居民的就医需要。

参考文献：

[1]程又中等著.外国农村公共服务研宄[M].北京：中国社会科学出版社，2011.

[2]毛静馥.卫生人力资源管理[M].北京：人民卫生出版社，2013.

[3]王伟，任苒.基本公共卫生服务均等化的内涵与实施策略[J].医学与哲学（人文社会医学版），2010，06：58-60.

[4]陈益平.建立和完善农村公共卫生体系的建议[J].经济研究参考，2005.

[5]夏敬.农村基层医疗卫生人才队伍建设措施探讨一一基于大连市的实证分析[J].人才资源开发，2017（11）：61-62.

[6]王晶，王晓燕.中国村级公共卫生服务供给研宄一一以政策環境为视角[J].北京社会科学，2018（3）：77-83.