文·范建高

冠状病毒是人类和脊椎动物的重要病原体，有α、β、γ和δ四个属，能引起人类呼吸道、胃肠道、肝脏和中枢神经系统疾病。此次在湖北武汉流行的新型冠状病毒为β属冠状病毒，与蝙蝠严重急性呼吸综合征（SARS）样冠状病毒同源性达85%以上，为此又称SARS冠状病毒2（SARS-Cov-2）。鉴于该病毒感染导致的疾病（COVID-19）以双肺炎症为主，又称新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）。随着SARS-Cov-2在湖北乃至全球的暴发流行，新冠肺炎已成为国际社会关注的公共卫生事件。

血管紧张素转化酶2（ACE2）是SARS病毒感染人体的细胞受体，感染人体的病毒与Ⅱ型肺泡细胞等结合后，直接或间接导致肺脏及相关脏器损伤。最近有研究报道，人体胆管细胞也特异性高表达ACE2，提示新冠病毒有可能直接感染胆管细胞而导致胆管细胞受损，而胆管上皮细胞在肝再生和免疫反应中发挥关键作用。幸运的是，肝细胞ACE2的表达很弱，新冠病毒似乎不会通过直接感染肝细胞而导致肝脏炎症损伤。

既往临床研究显示，SARS和中东呼吸综合征（MERS）患者可以并发肝损伤。这次新冠肺炎的系列临床研究亦发现，部分新冠肺炎患者出现不同程度的肝功能生化指标异常。新冠肺炎患者肝损伤主要见于重症以及有并发症的患者，主要表现为血清转氨酶增高，但是直接胆红素、碱性磷酸酶、胆汁酸多在正常范围，通常合并肌酶增高。鲜见新冠肺炎患者并发肝功能衰竭和门脉高压相关并发症的报道，除非同时合并基础肝病特别是肝硬化。

新冠肺炎患者肝酶学异常除考虑与基础肝病活动和药物性肝损害有关外，还需考虑与低血氧、低血压、休克，肠源性内毒素血症、高氨血症、脓毒血症，以及细胞因子风暴等病理生理改变相关。目前尚无新冠病毒直接损伤肝脏的病理依据。

临床上，需关注新冠肺炎患者是否合并基础肝病及其是否已得到有效的治疗。新冠肺炎患者除需要密切观察呼吸系统病情变化外，还要监测心脏、肾脏、肝脏等脏器受累情况。一旦发现肝功能异常，应及时分析肝脏损伤程度及原因，并给予多烯磷脂酰胆碱等药物保肝抗炎。对于有高氨血症或有肝功能不全的肝损伤患者，应优先选择或联合使用门冬氨酸鸟氨酸等药物保护肝细胞和防治肝性脑病。此外，及时通过机械通气纠正低氧血症，连续性的肾脏替代治疗细胞因子风暴综合征对于防治包括肝损害在内的多脏器功能衰竭至关重要。