余兰，陈芳

(成都理工大学医院内科，成都 610059)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是全球多发常见病，因反复发作迁延不愈，严重影响了患者健康及生活质量。随着年龄的增长，呼吸功能逐渐衰退，当COPD患者病情急性加重时机体开始缺氧和供氧不足，此时体内就会出现二氧化碳水平升高和不完全可逆气流受限，导致肺通气功能受限、呼吸不畅和呼吸肌疲劳，严重者影响心功能，引发慢性肺源性心脏病，严重危害患者健康和生命[1，2]。

既往临床治疗COPD合并呼吸衰竭多采用切开患者气管并以插管开展机械通气治疗，这对患者机体损伤较大，且并发症发生率高、治疗费用昂贵，因此患者依从性较低[3]。作为近年出现的新技术，无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)无需行气管切开，操作简便而且并发症少，无脱机困难和感染性肺炎的发生，同时呼吸机能够减少COPD患者呼吸肌疲劳，增加患者每分钟通气量，因而被广泛用于临床中[4]。但关于患者居家使用NPPV的疗效研究较少，本研究拟分析于我院接受治疗且病情稳定后离院的COPD合并呼吸衰竭患者居家使用NPPV的疗效，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2017年12月在成都理工大学医院内科治疗好转后出院的COPD合并呼吸衰竭患者100例，年龄(66.7±8.7)岁，其中男性71例，女性29例。按随机数表法分为观察组和对照组，各组50例。纳入标准：(1)经临床诊断确诊为COPD合并呼吸衰竭；(2)没有其他呼吸系统疾病；(3)意识清醒可自主呼吸；(4)无性别限制且患者>60岁；(5)第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)<45%预计值，FEV1/用力肺活量(FEV1/forced vital capacity,FEV1/FVC)<70%；(6)气道舒张试验FEV1改善<12%；(7)病情相对稳定，两周内没有急性发作出现。排除标准：(1)支气管扩张、合并充血性心力衰竭、肺癌、严重支气管哮喘、肺结核等疾病致血气和肺功能异常；(2)意识神智不清；(3)患有其他重大疾病；(4)不愿参加本研究。

1.2 方法

1.2.1 治疗方式 对照组：居家给予常规治疗，包括祛痰、清理呼吸道、消痉抑喘、抗感染、长期吸氧，同时根据情况使用沙美特罗替卡松粉吸入剂(葛兰素史克公司，批准文号H20150324)用于扩张支气管。观察组：在常规组治疗基础上，采取鼻罩通气或者口鼻插管通气，使用NPPV呼吸机治疗(美国伟康公司，型号STAR330)，可设定为S/T模式，呼气压4～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸气压12～18 cmH2O，潮气量500 ml。患者做深呼吸，依据心率、呼吸频率、血气分析调整呼吸机指标。确保患者痰液通畅，允许饮水、进食、说话、咳嗽等动作，呼吸频率为14～18次/min以提高CO2呼出速度及呼出量，通气时间应≥5 h/次。

1.2.2 观察指标 对入组患者随访1年。随访方式为来院复查或电话随访，随访内容包括呼吸机使用情况、呼吸机参数调整、治疗时间、不良事件、住院情况等。每3个月随访1次以提高患者依从性，每6个月复查1次。主要观察指标包括患者居家使用NPPV 1年内的住院天数、住院费用，和治疗1年前后患者生活质量、呼吸困难程度、6-min步行测试(6-min walking test,6MWT)及肺功能和动脉血气分析指标[(FEV1、FEV1/FVC、pH、动脉氧分压(partial pressure of oxygen,PaO2)及动脉二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)]。其中生活质量评价采用SF-36量表[5]，包括躯体功能、心理健康、日常活动功能、日常精神活动功能、身体疼痛、总体健康、活力、社会活动功能8个领域，共36个项目，得分越高表示生活质量越好。呼吸困难程度采用圣乔治问卷[6]，问卷形式由患者本人自我评定完成，内容包括呼吸症状、活动能力和疾病对日常生活影响3个部分，阳性条目权重之和与总权重之间的比值再乘以100即为最后得分，分值越高代表COPD患者呼吸越困难。

1.2.3 依从性评价 观察组以每天呼吸机使用时间≤3.5 h为依从性差。对照组采用依从性指数(CI=已服药量/处方所开量×100%)进行评价，CI>85%为依从性好，85%≤CI≤60%为良好，CI<60%为差。

1.3 质量控制

随访人员均经过严格的培训，研究对象均严格按照医师要求服用药物以及使用NPPV呼吸机，期间若患者病情出现急性加重无法缓解时均及时就医或住院。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者基线资料比较

2组患者年龄、性别、病程、冠心病、高血压、糖尿病、慢性肾病、PaO2、PaCO2等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05；表1)，具有可比性。

2.2 2组患者住院情况比较

随访1年，观察组和对照组患者分别住院(13.33±2.54)和(14.32±3.41)d，住院费用分别为(1.57±0.15)万元和(2.12±0.26)万元。2组患者住院时间比较差异不明显(t=1.646，P>0.05)，但住院费用比较差异有统计学意义(t=12.956，P<0.05)。

2.3 2组患者治疗前后生活质量、呼吸困难程度

和6MWT比较

开展居家治疗前，2组患者在生活质量评分、呼吸困难评分和6MWT方面差异不明显(P>0.05)；治疗后，与对照组比较，观察组患者在生活质量评分、呼吸困难评分和6MWT方面均显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。与治疗前比较，治疗后2组患者生活质量评分、呼吸困难评分和6MWT均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05；表2)。

2.4 2组患者肺功能和动脉血气指标比较

治疗前，2组患者FEV1、FEV1/FVC、pH、PaO2和PaCO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组上述指标均较对照组有明显改善(P<0.05)。观察组治疗后FEV1、FEV1/FVC、pH、PaO2和PaCO2均较治疗前有明显改善(P<0.05)。对照组治疗后FEV1、PaO2和PaCO2较治疗前有明显改善(P<0.05)，但FEV1/FVC和pH较治疗前无明显改善(P>0.05；表3)。

2.5 2组患者不良事件发生率和依从性比较

治疗期间，观察组消化道腹胀3例，自述上呼吸道干燥10例(强化加湿后好转)。对照组患者消化道腹胀17例。观察组与对照组患者不良事件发生率[26.0%(13/50)和34.0%(17/50)]比较差异无统计学意义(χ2=0.762，P=0.383)。观察组有12例患者因自觉病情缓解，减少了呼吸机使用的次数和时间导致依从性差；对照组有17例自述因药物效果不好或漏服药物导致依从性差。观察组与对照组患者依从性差发生率[24.0%(12/50)和34.0%(17/50)]比较差异无统计学意义(χ2=1.214，P=0.271)。

表1 2组患者基线资料比较

CHD: coronary heart disease; HP: hypertension; DM: diabetes mellitus; CN: chronic nephropathy; PaO2: partial pressure of oxygen; PaCO2: partial pressure of carbon dioxide. 1 mmHg=0.133 kPa.

表2 2组患者治疗前后生活质量、呼吸困难度和6MWT比较

6MWT: 6-minute walking test. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

表3 2组患者治疗前后肺功能和动脉血气指标比较

GroupFEV1 (L)FEV1/FVCpHPaO2 (mmHg)PaCO2 (mmHg)Observation Before treatment0.91±0.1238.72±5.237.29±0.0657.32±8.5657.04±9.39 After treatment1.05±0.03∗#44.15±3.56∗#7.61±0.05∗#84.53±8.14∗#41.08±5.31∗#Control Before treatment0.90±0.0839.04±4.177.26±0.0557.04±9.2156.25±8.47 After treatment0.96±0.03∗39.64±5.047.36±0.0672.34±7.11∗48.15±7.87∗

FEV1: forced expiratory volume in one second; FVC: forced vital capacity; PaO2: partial pressure of oxygen; PaCO2: partial pressure of carbon dioxide. 1 mmHg=0.133 kPa. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

3 讨 论

COPD是一种慢性破坏性的肺部疾病，呈进行性发展，病理性特征表现为呼吸道通气不畅，存在不完全可逆的气流受限，可与有害气体产生异常炎症反应。COPD常合并呼吸衰竭，诱发老年人出现意识障碍、急性心脑血管类疾病或呼吸困难，严重者导致死亡。预计到2020年COPD在世界疾病负担中的排名将上升至第五位。COPD因呼吸道阻力增加和内源性呼吸末正压的存在，可造成呼吸肌疲劳性功能障碍，引起机体耗氧量增高，使得血PaO2浓度降低及PaCO2浓度上升，引起患者气短咳嗽、胸闷、呼吸困难等；与此同时，患者呼吸频率变浅加快，严重情况下可危及生命。当病情较稳定后，多数COPD患者因年龄较大而希望出院回家进行康复休养，但老年COPD患者呼吸功能逐步衰退，且呼吸频率不规律化，因此对于合并呼吸衰竭的COPD患者及时采取有效的治疗方法以辅助呼吸显得尤为重要。

本研究结果显示，观察组采用居家NPPV治疗效果优于常规治疗，同既往研究一致[7]。临床上既往采用的传统有创呼吸机，是以气管插管进行的机械通气治疗，容易损伤气道，安全性差。而NPPV呼吸机已成为临床中降低COPD合并呼吸衰竭患者死亡率和急性并发症发病率的最有效手段。后者可使患者只借助鼻罩、面罩等无创辅助方式进行自主通气，如此可显著降低患者并发症及感染相关问题的出现[8]。另外，本研究显示在常规治疗基础上，采用NPPV治疗未增加不良反应发生率，提示NPPV治疗安全性较好。对于居家治疗遇到患者病情急性发作而无法处理时，家属或患者本人选择就医。我们的结果发现一年内2组患者虽然住院时间无差异，但采用居家NPPV治疗的患者平均住院费用显著降低，考虑这可能与NPPV患者可大幅减少对呼吸机的依赖有关，而这与既往研究结论是一致的[9-11]。对血气指标的影响，我们发现与常规治疗比较，NPPV可降低患者血PaCO2浓度，提高PaO2浓度，考虑无创呼吸机能在患者呼气时消除呼气末正压，缓解生理性肺泡萎缩和呼吸肌疲劳，人体通气和氧合能力提高，抵抗了低氧血症，增加了肺通气血流比，从而降低了呼气后CO2在机体的潴留[12]。

既往研究发现，NPPV能够提高患者生活质量[13]、增加患者运动量[14]，改善患者肺功能和动脉血气[15]，可安全、有效地提高临床疗效。本次研究针对我院COPD合并呼吸衰竭的患者分析发现，观察组在对照组常规治疗基础上加用NPPV，其治疗前后生活质量、呼吸困难度、肺功能和动脉血气分析等指标均有不同程度改善，提示对于老年COPD合并呼吸衰竭患者居家使用NPPV是可行的。但2组患者不良事件和依从性比较差异不显著，可能原因为本研究样本量有限，导致统计上存在一定偏倚，因此需要进一步通过多中心、大样本的队列研究开展分析。

综上，随着我国人口老龄化的加重，老年COPD合并呼吸衰竭人群不断增多，通过常规治疗结合居家规律采用NPPV呼吸机的辅助治疗，能有效改善患者病情和居家生活质量，缓解呼吸困难，提高肺功能和动脉血气，缓解症状，同时对降低卫生资源的消耗、降低患者住院费用具有一定的临床指导意义。