沈静，管丽娟，郑晓梅，周莉华，王凌霄，张焱，李婷，孙东，陈善萍，彭洋，汪必会，赖荣美，罗庆

(成都市第五人民医院老年病科，中国成都-法国蒙彼利埃老年疾病研究所，成都 611130)

非计划再入院在老年患者中反复出现。再入院率随人群、国家及医疗机构不同而不同[1]。再入院可使患者生活质量下降，生存时间缩短，同时增加医保负担，为家庭和社会带来重大精神及经济负担[2]。

老年住院患者常合并多种慢性疾病及老年综合征。既往多项研究显示，老年综合征与老年患者再入院有关。但这些研究多集中于探讨某一种老年综合征对单一慢性疾病急性发作导致再入院的影响，而针对多种老年综合征对老年共病患者非计划再入院影响的研究较少见。因此，本文拟通过对急性期住院的老年共病患者进行老年综合评估，并对其再入院的时间及次数进行随访，调查老年患者再入院的发生情况，探讨老年综合征对再入院的影响，从而为通过积极干预老年综合征来改善老年共病患者的预后提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月至2017年12月于成都市第五人民医院老年病科住院的老年共病患者。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)存在2种或2种以上的慢性疾病；(3)精神和思维正常，意识清晰，可进行正常语言交流，能够清楚理解并回答问题；(4)愿意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)住院期间死亡或预计生存时间小于1个月；(2)精神性疾患，意识障碍，难以进行正常交流和表达；(3)非病情缓解出院，包括转入其他医院继续治疗及因各种原因要求出院等；(4)正在参加其他临床研究；(5)配合度低或不能与研究者配合，不愿参与此项研究。本研究通过成都市第五人民医院伦理委员会批准[成五医伦(2015)02-01号]，并在患者进入研究前取得书面的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 老年综合评估 建立多学科老年综合评估小组，成员包括老年科医师、心理医师、营养师、康复师、护士、药师。于入院后48 h内对每例患者进行综合评估，主要内容包括2方面。(1)合并症情况：应用Charlson合并症指数对患者按其合并症以及相关并发症进行累积评分；(2)老年综合征情况：营养状态、功能状况[日常生活活动能力(activity of daily life，ADL)、衰弱状态]、跌倒风险、吞咽功能、认知功能、情绪、便秘、尿失禁以及疼痛。

1.2.2 用药评定 于出院前1天对患者用药情况进行总结，评估是否存在多重用药(用药总数≥5种)。

1.2.3 随访 于患者出院后当日开始计算，共随访2年。由医师或护士进行电话随访，1次/4个月，死亡病例自死亡之日不再进行随访。随访患者是否因病情进展或急性发作再次入院治疗，包括我院及外院的住院，但不包括入住康复医院及长期照护机构、以及非医保、家庭和特权等非疾病因素的住院，记录再次入院的时间。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料

共纳入482例老年共病患者，住院期间死亡5例，生存期小于1个月者7例，病情未缓解出院者12例，失访15例，最终纳入443例患者进行分析。443例患者年龄60～97(75.9±8.0)岁，其中男性297例(67.04%)，女性146例(32.96%)。纳入患者Charlson共病指数2～11分，其中2～4分者173例(39.05%)，5～9分者265例(59.82%)，≥10分者5例(1.13%)。

2.2 患者老年综合征情况

纳入研究对象合并老年综合征的情况如表1所示，其中位于前5位的老年综合征分别为ADL依赖(n=269，60.72%)、营养不良风险(n=256，57.79%)、跌倒高风险(n=246，55.53%)、多重用药(n=237，53.50%)和衰弱(n=231，52.14%)。

2.3 患者再入院情况

在2年随访期内，199例(占44.92%)患者存在≥1次非计划再入院，其中110例(占24.83%)患者再入院≥2次，57例(占12.87%)患者再入院≥3次，28例(占6.32%)患者再入院≥4次，16例(占3.61%)患者再入院≥5次；有1例(占0.23%)患者再入院次数最多，共9次。根据再入院时间进行统计发现，34例患者(占7.67%)于30 d内再入院，80例(占18.06%)于90 d内再入院，134例患者(占30.25%)于180 d内再入院，169例(占38.15%)于1年内再入院。

ADL: activity of daily life.

2.4 再入院的影响因素分析

分别以90 d、180 d、1年、2年为时间截点，单因素分析影响老年共病患者再入院的危险因素，将P<0.2的变量作为自变量，纳入多因素二元logistic回归分析发现，抑郁是影响老年共病患者90 d内再入院的独立危险因素；抑郁、衰弱、既往跌倒史、营养不良是180 d内再入院的独立危险因素；抑郁、衰弱是1年内再入院的独立危险因素；营养不良、跌倒高风险、ADL受损和多重用药是影响老年共病患者2年内再入院的独立危险因素(P<0.05；表2)。另外，χ2检验分析发现，抑郁在30 d内再入院组与30 d内非再入院组[20例(58.8%)和63例(38.2%)]间的分布差异存在统计学意义(χ2=4.941，P=0.026)。

3 讨 论

本研究主要分析了老年综合征对因急性病入院的患者在出院后发生非计划再入院的影响，随访时间为2年，在同类研究中时间较长。既往多数研究仅随访患者出院后30 d内的再入院情况，分析老年综合征对短期内再入院的影响。本研究结果显示，44.92%的老年共病患者在2年内出现多次非计划再入院，提示老年共病患者疾病负担重，再入院率高。

本研究结果显示，仅7.67%的共病患者于30 d内再入院，低于近期同类研究报道的结果(12.4%～21.0%)[3,4]。考虑原因可能是本研究纳入的研究对象为60岁以上，较同类研究中的70岁或75岁以上的患者年龄低，减少了随年龄增加所致的慢病及躯体功能障碍对再入院的影响。此外，本研究结果还显示，近1/3(30.25%)患者在180 d内发生了再入院事件，提示共病的老年患者维持健康的时期较短，老年人总体的健康水平较差，对医疗资源的需求较高。

表2 老年患者各时间段再入院的影响因素

ADL: activity of daily life.

本研究多因素回归分析结果发现，营养不良、跌倒高风险、ADL、多重用药、抑郁是影响老年共病患者2年内非计划再入院的独立危险因素，这些危险因素是衡量老年人功能状态的重要指标[5]，更是老年患者生活质量和疾病预后的预测因素[6]。营养不良是常见的老年综合征。研究显示，营养不良可导致老年人生活自理能力和健康水平下降，延长住院时间，增加医疗花费[7,8]。Agarwal等[9]研究发现，≥65岁者营养不良与90 d内再入院相关。Lim等[10]研究发现，营养不良患者在出院后15 d内再入院的风险比营养正常者要高出60%，但没有发现营养不良和90 d内的再住院之间有关联。我们发现仅抑郁是影响老年共病患者90 d内再入院的独立危险因素，而营养不良是180 d内及2年内再入院的危险因素，这与既往研究结论存在一些差异。这可能与各研究的入选研究对象的标准不同有关。多数学者推荐进行早期营养补充来避免不良事件发生。ADL受损在老年人中普遍存在。Greysen等[11]研究发现，48%的老年患者存在不同程度的功能下降，且15%的患者在30 d内再次入院，功能下降是30 d内再入院的危险因素。衰弱是老年人机体应激能力下降的非特异状态，与多种老年综合征相互影响，增加老年患者的住院时长、病死率及再入院率[12,13]。衰弱患者多表现为功能下降，一些研究认为，衰弱状态与住院期间急性病尚未完全恢复就出院有关[14,15]。目前只有很少的研究报道多重用药及抑郁状态对老年共病患者再入院的影响。Wimmer等[16]研究报道了在出院后非居家照护的患者中，出院时的服用药物数量及多重用药与非计划再入院相关。Costa等[17]发现，兴趣缺失是短期重复住院的危险因素。我们的研究亦显示了抑郁状态对患者短期内再入院的影响，但未发现抑郁对2年内再入院的影响，这可能是由于住院期间对患者抑郁进行了药物治疗及心理干预的结果。因此，加强情绪状态评估及管理可能是改善老年共病患者再入院的重要措施。

综上，共病患者常合并有多种老年综合征，导致出院后再入院，老年共病患者的管理中应重视全面的老年综合评估并实施干预，积极维护功能，从而达到减少再入院和提升生活质量的目的。但是，本研究由于随访的实施难度大，并未对再入院的所有患者进行老年综合评估，因此不能评价再次入院后老年问题的变化情况；同时，研究未对再入院的原因进行统计，不能评价各急性事件对再入院发生的影响。