李 锐，姜 涛，李宪华，华 娜

(大连大学附属中山医院 耳鼻咽喉科，辽宁 大连 116001)

眶壁骨折传统上由眼科医生完成，因视野狭小并且需要长期植入人工材料，临床应用过程中存在一些问题。眶下壁和眶内侧壁分别存在着眶与筛窦、眶与上颌窦的宽阔交界，为经鼻窦入路处理相应部位的骨折提供了解剖基础。随着鼻窦内窥镜的广泛应用，鼻内镜下处理鼻眼相关疾病逐渐被广大临床医生所接受和认可。碘仿纱条经济、长度调节便利、支撑确切、可有效预防感染，且为非永久性留置，避免了长期植入材料可能出现的各种并发症。大连大学附属中山医院耳鼻喉科自2005年开始应用碘仿纱条为支撑材料经鼻内镜鼻窦入路处理眶爆裂性骨折取得良好效果[1]，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年3月至2019年9月大连大学附属中山医院耳鼻咽喉科行眶下壁和(或)眶内侧壁骨折整复手术的成人患者76例，其中男57例，女19例，年龄18～57岁，平均38.1岁。拳击伤44例，车祸伤17例，摔伤8例，外物砸伤7例。左侧伤63例，右侧伤13例。眶下壁骨折49例，眶下壁合并眶内壁骨折16例，眶内侧壁骨折11例。合并鼻骨骨折17例，上颌骨额突骨折9例，鼻中隔骨折5例，上颌窦骨折5例，颧骨骨折3例，肋骨骨折2例，鼻中隔血肿2例。均伴有不同程度复视及眼球内陷(两眼相差最小2 mm，最大达6 mm)，26例出现视力下降。

纳入标准：(1)经鼻窦冠状位和鼻窦水平位CT明确诊断为眶下壁和(或)眶内侧壁骨折；(2)伤后2周仍存在复视、眼球内陷>2 mm；(3)CT显示眶壁骨折范围超过眶壁面积的50%、骨折面积>2 cm2、骨壁移位超过3 mm；(4)牵拉试验阳性；(5)手术时机为伤后2周左右；(6)无鼻窦炎；(7)机体功能能耐受全身麻醉；(8)不合并眶外侧壁、眶上壁及筛-上颌骨支撑结构(即眶内侧壁和眶下壁交界处)骨折；(9)无瘢痕体质；(10)患者及家属依从性良好，沟通理解顺畅，能理解手术目的，对预后有恰当预期。

1.2 手术方法

全部患者均在全身麻醉下手术，经口气管内插管。(1)眶下壁骨折整复术：唇龈部切口，逐层分离暴露尖牙窝，骨凿打开上颌窦前壁，咬骨钳扩大至容纳食指通过即可，鼻内镜下观察窦腔，吸除窦内积血，下鼻道开窗。生理盐水反复冲洗术腔。去除眶下壁疝入骨壁的游离碎骨片，保留连接紧密的骨片，调整骨片方向，使其与眶下壁方向平行。食指钝性复位眶内容，再次以鼻内镜观察复位效果。置入碘仿纱条由后向前，由上至下依次填塞，末端从下鼻道开窗口引出。填塞程度以眼球过矫约2 mm为宜。总鼻道填塞膨胀止血海绵。唇龈切口处对位缝合。上唇部以四头绷带纱布加压固定。(2)眶内侧骨折整复术：鼻内镜下切除钩突，开放上颌窦自然口。依次开放前组、后组筛窦，完全暴露疝入筛窦内眶组织，反复冲洗术腔，以棉片反复压迫止血。清理及调整骨片方式同眶下壁。以宽剥离子钝性复位眶内容。置入碘仿纱条由后向前，由上至下依次填塞充满筛窦腔，填塞程度以眼球过矫约2 mm为宜。酌情处理中鼻甲，通畅中鼻道，若鼻中隔偏曲影响手术操作同期行鼻中隔矫正术。总鼻道填塞膨胀止血海绵。若眶内侧壁和眶下壁同时手术治疗，则填塞时先内侧壁后下壁。(3)合并疾病处理：合并鼻骨骨折，上颌骨额突骨折、鼻中隔骨折致偏曲明显者同期处理。

1.3 术后处理

术后常规抗炎、止血、对症治疗，术后6小时开始嘱患者进行眼球运动训练，第2天取出总鼻道填塞物。术后3周取出碘仿纱条，按鼻内镜术后处理原则，进行鼻腔冲洗、局部类固醇激素喷鼻，定期处理鼻腔鼻窦。

1.4 观察指标

术后3个月观察患者复视状态、视力情况，双眼球突出度以及是否伴有眶内及颅内并发症等。

1.5 随 访

术后3周取出碘仿纱条后1个月内每周门诊随诊，鼻内镜下术腔清理，调整用药，以后根据术腔恢复情况延长随访间隔，术后3个月评估复视状态、视力情况，双眼球突出度，结合患者意愿行鼻窦水平及冠状位CT检查。

2 结 果

随访3～51个月，平均11.7个月。术后3个月时评估疗效，双眼球突出度相差均稳定在2 mm以内。71例患者复视完全消失；4例第1眼位无复视，向上注视时有部分复视，对患者生活影响有限，患者接受；1例患者术后复视恢复不满意。伤后视力下降患者术后视力均恢复伤前水平。未发生眶内及颅内并发症。1例眶下壁和眶内侧壁复合骨折患者鼻窦CT术前术后影像见图1。

患者，男，24岁，被拳击伤所致眶下壁及眶内侧壁复合骨折，术前右眼球突出度较左眼下降3 mm，伴有复视。术后3个月双眼球突出度相等，无复视，复查鼻窦水平位及冠状位CT。A:术前鼻窦冠状位CT：右侧眶下壁和眶内侧壁骨折移位明显；B:术后鼻窦冠状位CT：右侧眶下壁和眶内壁形态良好，大致达到解剖复位；C:术前鼻窦水平位CT：右侧眶内侧壁移位明显；D:术后鼻窦水平位CT：右侧内侧壁复位近乎解剖复位。红色箭头为眶下壁区域，黄色箭头为眶内侧壁区域 图1 眶下壁和眶内侧壁复合骨折患者鼻窦CT术前术后影像Fig 1 Pre- and post-operative sinus CT images in patients with composite fractures of the inferior and medial orbital wall

3 讨 论

1844年Mackenie首先发现了眶下壁骨折，1957年Smith和Converse最先提出液压理论，并提出“爆裂性骨折”一词。20世纪初Le Fort提出“屈曲理论”。1943年Pfeiffer提出撞击理论。这些假说从不同侧面理解眶壁骨折的发生机制，但就个体而言，眼眶爆裂性骨折是由多种致伤机制相互作用引起，很难用一种原理解释全部病例。

本组患者男性居多，平均年龄38.1岁。拳击伤及车祸伤外伤占比大，左侧伤患者多于右侧伤。单纯眶下壁骨折患者多于单纯眶内侧骨折和眶下壁和眶内壁复合骨折。眶壁骨折多发生于40岁左右的男性[2]。就致伤因素而言，交通事故和格斗击伤最为常见[3]。左眶发生骨折比例更高，可能与大多数人为右利手，右手出击更多会击中对方左侧有关。相对于眶内侧壁骨折，眶下壁骨折更多见，可能是由于筛窦有一定数量的骨性间隔，这些骨质对眶内壁有一定的支撑作用，可抵御部分骨折发生，而眶下壁孤悬存在，无其他支撑，还要承受因重力作用产生的眶内容的压力。

为预防外伤晚期局部瘢痕黏连和脂肪萎缩引起长期复视，建议伤后2周左右手术处理病变[4-5]。本组患者中5例患者预后欠佳，其中1例恢复不满意，复习病史，患者均为伤后近20天手术治疗，术后虽早期眼球运动，按期随访，术后3个月鼻内镜下见术腔上皮化良好，影像学检查见眶壁复位良好，考虑治疗时机可能是预后欠佳的主要原因。由于受伤的程度，部位等多种因素影响，并非所有眶壁骨折均会导致眼球内陷、复视或眼球运动障碍[6]。复视和眼球内陷[7]是眼眶爆裂性骨折的两个主要手术指征。两侧差值>2 mm为病理性眼球突出度，一般会引起复视，需要外科干预。复视的发生包括多种机制：眼外肌麻痹，运动神经损伤，瘢痕收缩与黏连形成，眼眶骨折对眼外肌的支撑作用被破坏，眼球下移位和凹陷。如伤后2周复视无明显缓解且牵拉试验结果为阳性，影像学显示骨折范围较大，眼外肌及周围脂肪移位或疝出明显，肌肉走形扭曲，则需要行修复手术。即使尚未发生明显的眼球内陷，但CT显示眶壁骨折范围较大，超过眶壁面积的50%、骨折面积>2 cm2或骨壁移位超过3 mm[8]，均提示晚期将发生眼球内陷，也需要手术治疗。筛-上颌骨支撑结构(即眶内侧壁和眶下壁交界处)，又称“orbital strut”，此处骨质坚硬，厚约3 mm，此结构对于维持眼位和眼球突出度十分重要，如果此处骨折移位，说明外伤的力度大，提示可能发生较为严重的复视和眼球内陷[9]，预后差。

眶壁骨折整复术传统由眼科医生完成，治疗眶下壁骨折常见的手术入路有：(1)下睑睫毛入路：常见并发症有外观瘢痕[10]，下睑退缩[11]，眶下神经束挫伤等；(2)结膜入路：此术式暴露局限，常需要内眦部剪开以便扩大视野。眶内壁骨折相对复杂，切口小、术野不易暴露，操作位置更深，距离视神经较近时，风险更大。常见的手术入路有：(1)泪阜结膜入路：需要内眦部剪开，出血相对多。分离进入筛窦骨折区时，会直接在内直肌表面操作，因肌肉组织水肿脆弱，分离或拉拽可能导致肌肉损伤甚至断裂。(2)Lynch入路：有明显的皮肤瘢痕。经眼科进路存在着共同缺点，视野不充分，止血困难，需要在眶内操作，特别是靠近眶尖部过分处理可能导致不可恢复的视力丧失。部分切口遗留面部瘢痕内陷明显的患者受植入层数的限制治疗上存在更大风险和困难。合并泪囊炎，近期有内眼手术史者亦为手术禁忌。常用的永久性植入材料,包括骨[12]、软骨[13-14]、钛网[15]、Medpor材料[16]、生物陶瓷[17]等，各有其优缺点，但值得注意的是不应过分夸大异体材料的组织相容性。部分植入材料价格昂贵。以往认为植入性囊肿是一种远期并发症[18]，包括Medpor材料[19]、钛网[20]、羟基磷灰石复合材料[21]、硅胶[22]等均有报道。侯志嘉等[21]报道羟基磷灰石复合材料最短20个月发生植入性囊肿，最长为术后31年[18]。

由于视野和植入材料需长期留置可能带来种种不良影响，眶壁骨折手术对眼科医生来说也是一种挑战。以碘仿纱条作为支撑材料经鼻内镜鼻窦入路，治疗眶下壁和(或)眶内侧壁骨折的方式可有效解决上述问题。另外，经眼进路手术本身就是对眶内组织的一种创伤，而鼻窦入路，不解剖分离眶骨膜，对眶内组织袭扰有限。鼻内镜下眶壁整复术的目的不在于实现眶壁的解剖复位，而在于恢复眼功能，解决患者的外观诉求，同时尽量降低手术并发症，不提倡一味追求解剖复位而可能产生严重并发症。为预防可能出现的眶内组织的瘢痕和粘连，我们早期(术后6小时)就开始嘱患者进行眼球运动训练。上颌窦前壁开窗以容纳食指为宜，不易过大，造成不必要的损伤。开放筛窦腔注意筛窦要完全开放，不残留气房。暴露纸样板全程，当不确认时可以适当轻压眼球，观察纸样板活动情况，利于辨认。鼻内镜下观察疝入组织情况，清理游离骨片，尽量保留与眶骨膜连接紧密的骨片，并注意修正骨片方向，保持骨片边缘与眶壁方向平行，目的在于防止骨片的锐利边缘在复位过程中刺破眶骨膜引起眶内出血及其他副损伤，保留骨片为预后恢复提供一定的骨性连接和支撑。钝性复位眶组织，填塞时注意眼球突出过矫2 mm，窦腔确切填塞。注意考虑因碘仿纱条有一定吸水性，窦腔内无需填塞过于紧密。否则术后随着碘仿纱条的不断吸水膨胀，造成局部压力升高，引起疼痛和进一步的眼球过矫。

经鼻内镜鼻窦入路视野开阔。钝性复位眶内容，不袭扰眶内结构，避免了眶内结构的新创伤。就填塞材料而言，碘仿纱条经济、长度调节便利、支撑确切、可有效预防感染，且为非永久性留置，避免了长期植入材料可能出现的各种并发症。但本方法也有一定局限性：(1)处理眶下壁骨折时需要牺牲少部分上颌窦前壁和下鼻道前部骨质，处理眶内侧骨折时需要开放全部筛窦腔。(2)术者必备熟练的鼻窦内窥镜操作技术，熟悉鼻腔鼻窦解剖结构，否则在暴露病变区时可能会突破眶骨膜进入眶内引起进一步的更加严重的创伤、甚至是不可逆的眶内并发症。(3)合并眶外侧壁、眶上壁及筛-上颌骨支撑结构骨折时，因考虑到填塞支撑的有效性差，不建议应用此法处理。

眶壁骨折手术进路多样，修复材料种类繁多。结合患者具体病情、术者能力和经验、所处医疗环境、患者经济承受能力等多方面综合考虑。就植入材料而言，兼顾组织相容性好、可塑性强、硬度可靠、可吸收或可取出为未来研究方向。