李艳

摘要 目的：观察家庭医生签约服务模式在社区慢性病高危人群中的干预效果。方法：选取社区慢性病高危人群140例，随机分为两组各70例。对照组采取常规健康管理，观察组给予家庭医生签约服务模式。对比两组干预效果。结果：观察组干预后吸烟饮酒、不良饮食、缺乏运动比例及健康知识评分均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：为社区慢性病高危人群采取家庭医生签约服务模式，可显著改善不良生活习惯及慢性病危险因素，且临床健康知识知晓率得到显著提高。

关键词 家庭医生签约服务模式;慢性病管理;高危人群;干预效果

近年来，临床慢性疾病发病率呈现逐年增长趋势，例如糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病等，在中老年人群中十分高发。而此类疾病可防可控，一方面要针对患者采取慢性病管理措施，另外一方面还需要避免高危人群进展为慢性病[1]。针对这一特点，积极利用家庭医生签约服务模式，不断、持续为社区慢性病高危人群采取管理措施与健康宣教十分关键。利用家庭医生签约服务模式，可以持续对患者进行干预，患者也可以获得连续、安全、有效和及时医疗服务[2]。本次报道就家庭医生签约服务模式在社区慢性病高危人群中干预效果进行研究和分析。

资料与方法

选取本社区卫生服务中心体检查出的社区慢性病高危人群140例，随机分为两组各70例。两组患者满足血压水平130～139/85～89mmHg或6.1≤空腹血糖<7.0mmol/L，均排除脑卒中病史、慢性肾病或已确诊慢性病以及肢体、精神障碍或认知功能损害不能正常交流、配合患者。观察组年龄54～71岁，平均（65.2±4.7）岁;主要高危因素包括血脂偏高、血糖偏高或血压偏高。对照组年龄53～71岁，平均（65.1±4.9）岁;主要高危因素包括血脂偏高、血糖偏高或血压偏高。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

方法：对照组采取常规健康管理，定期进行卫生宣传、义诊服务，对体检所有异常采取针对性健康宣教，告知饮食运动等生活注意事项，嘱定期复查观察组给予家庭医生签约服务模式。①签约：首先签订家庭医生，在双方了解彼此情况并自愿选择家庭医生基础上，明确方式、责任、权限与义务等事项。②高危因素记录：对患者现有高危因素进行记录与分析，完善患者常规信息及家族病史等，明确人群高危因素，如吸烟、不规律饮食、高压力、缺乏运动等。③针对性干预：采取针对性干预措施，根据患者个体化差异制定饮食方案、运动规划和生活规律计划，将运动类型、频率、持续时间、方式进行规划，针对性进行心理压力干预间。④健康管理：定期进行上门随访，同时每周进行1次电话随访，定期对血压、血脂、血糖和体重等情况进行干预，根据患者现有身体情况进行干预方案修改，确保干预方案贴合患者现有情况，加强健康宣教，提升人群对慢性病认识。

观察指标：观察两组干预前后高危因素存在情况，包括吸烟饮酒、不良饮食与缺乏运动。同时观察健康知识问卷得分，分值0～100分，分数越高表示了解情况越好。

统计学方法：数据应用SPSS20.0软件处理;计量资料以（x±s）表示，采用t检验;P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组干预前健康知识评分及各项危险因素例数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组干预后各项危险因素例数及健康知识评分均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

讨论

高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等是临床基层医疗常见慢性非传染类疾病，而此类疾病具有治疗周期长、经济消耗大、生活质量差等一系列不良因素，如不进行早期干预，后期很容易产生诸多并发症，影响患者生活质量[4]。

针对这一特点，积极对社区慢性病高危人群开展有效干预措施十分关键，有助于进一步提升居民综合生活质量及健康生活。而对于此类人群而言，需要首先促进人群健康知识及慢性病知识知晓率，进一步制定针对性干预计划及方案，从而促进干预效果提升。如不给予针对性干预措施，很容易产生一定程度不良影响，从而造成慢性病进展，导致患者健康情况受到不良影响，带来沉重经济负担、家庭负担和社会负担。因此基层医疗在实际工作中，需要注重对此类人群干预，才可以更好提升干预效果，采取针对性干预措施，辅助高危人群健康生活。本研究中，观察组采用家庭医生签约服务模式后，吸烟饮酒、不良饮食、缺乏运动等危险因素均显著下降，且临床健康知识评分显著提高。

综上所述，为社区慢性病高危人群开展家庭医生签约服务模式干预，可以促进患者身心健康提高，进而消除危险因素，避免慢性病发病或危险因素继续进展，有助于保持慢性病高危人群身心健康。

参考文獻

[1]罗伟炎，温菊芬，沈敏，等.家庭医生签约服务模式对社区慢性病高危人群的干预效果分析[J].中国初级卫生保健，2017，31（9）：41-42.

[2]姜晓兰，吴宏，朱成英，等.双向联动疾病管理模式在社区慢性心衰高危人群中的应用及效果评价[J].中国初级卫生保健，2017，31（9）：38-40.

[3]杜晓甫，梁明斌，方乐，等.动机访谈式健康教育减盐干预对高血压患者和高危人群.知信行及氯化钠摄人量改变效果分析[J].中国慢性病预防与控制，2018，26（12）：895-899.

[4]刘桂芳，莫结霞，黄素枰，等.家庭医生式服务的社区护理模式干预对社区糖尿病高危人群生活质量的影响[J].中国社区医师，2018，34（30）：159-160.