李国明

肠梗阻是外科常见的急腹症之一,而外科手术造成的粘连性肠梗阻所占比例有逐渐上升趋势。尽管普外科医生一直努力想办法减少和避免腹部手术术后腹腔粘连［1,2］,但是结果常不让人满意。粘连性肠梗阻经保守治疗不成功或反复发作均需考虑手术治疗,如何尽可能地提高疗效,减少创伤和并发症是临床关心的问题。腹腔镜手术及肠梗阻导管均是临床常用的治疗肠梗阻的有效手段,本文试图通过前瞻性的随机对照研究,验证肠梗阻导管联合腹腔镜手术治疗非绞窄性的急性粘连性肠梗阻的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取辽宁省朝阳市中心医院普通外科2013 年10 月1 日～2018 年7 月30 日收治的84 例急性粘连性肠梗阻患者,纳入标准：①肠梗阻诊断明确,有外科手术史,不考虑因肿瘤因素导致；②无腹膜炎体征,不考虑肠绞窄；③年满18 岁,无重大并存病,如转移瘤、精神类疾病等。排除标准：①非粘连性肠梗阻；②有肠坏死或腹腔肿瘤存在；③患者不同意参加该实验,未签署实验同意告知书。根据治疗方式的不同将患者分为对照组与实验组,各42 例。两组患者性别、年龄、体质量指数等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。本研究已通过市伦理委员会审批并备案。

表1 两组患者一般资料比较(n,)

表1 两组患者一般资料比较(n,)

注：与对照组比较,aP＞0.05

1.2 方法

1.2.1 手术器械 采用日本CLINY 经鼻型硅橡胶肠梗阻导管,库利艾特公司生产；德国狼牌腹腔镜系统；美国强生Ethicon HAR36 超声刀头,美国强生超声刀主机。

1.2.2 治疗方法

1.2.2.1 实验组 首先请消化内镜室会诊,将肠梗阻导管经鼻插入胃。在经口胃镜的指引下,将肠梗阻导管引入十二指肠降段及空肠上段,尽可能送达远端,当导管前端超过十二指肠降部后,向前气囊注入15～20 ml 水,拔出导丝。固定导管,末端接负压。余治疗参照肠梗阻,注意每日冲洗导管,防止管道堵塞。在留置期间,每日边吸引边向远端前行,直至肠梗阻的狭窄部位。每日观察患者腹部体征、患者自觉症状、胃肠减压引流量和颜色。每日或者隔日查腹部立位片或腹部CT,了解肠梗阻导管的位置,如导管连续48 h 未前进,可抽尽前气囊的水,后气囊注入空气20 ml,行选择性小肠造影,明确梗阻情况,必要时提前考虑手术治疗。手术一般在肠梗阻导管接近梗阻位置或患者症状加重时进行,多选择在1 周左右。给予患者全身麻醉(全麻),平卧位,建立气腹,气腹压力为14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。如脐周附近无陈旧切口,脐部置入10 mm 戳卡和腹腔镜,否则,可于脐周开放性建立气腹,观察病变所在的部位及大小,建立12 mm 操作孔,以暴露术野和操作方便为宜,根据具体情况加1～2 个5 mm操作孔,协助暴露术野及放置吸引器或局部冲洗,根据术者情况行肠粘连松解或肠切除吻合术,必要时可于病灶附近开小切口,辅助手术完成。

1.2.2.2 对照组 入院后行保守治疗,胃肠减压,对症,营养支持,病情不缓解行开腹探查术,给予患者全麻,根据情况(多参考原手术切口),取腹部正中或腹直肌切口,开腹探查。

1.2.2.3 术后治疗及随访 术后均给予补液、营养支持、对症治疗,观察引流量及排气时间。出院后定期随访,术后统计肠梗阻发作情况。

1.3 观察指标 比较两组治疗情况及手术相关指标、并发症发生情况及随访情况。并发症主要包括切口感染及肺炎等近期并发症。随访情况主要包括术前住院时间、术后住院时间、住院费用(包括医保报销在内的住院费用)、1 年复发率。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗情况及手术相关指标比较 所有患者均痊愈出院,无围手术期死亡病例。实验组完全腹腔镜手术完成32 例,辅助小切口完成7 例,3 例因腹腔粘连过重而改行开腹探查术。对照组42 例均行开腹手术,手术顺利。实验组的手术时间、排气时间均短于对照组,术中失血量少于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 两组并发症发生情况及随访情况比较 实验组并发症包括切口感染5 例,肺炎3 例,并发症发生率为19.0%；对照组并发症包括切口感染10 例,肺炎4 例,切口感染合并肺炎3 例,并发症发生率为40.5%。所有患者围手术期均未出现肠瘘,腹腔大出血等严重并发症。实验组并发症发生率、1 年复发率均低于对照组,术前住院时间长于对照组、术后住院时间短于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)；两组住院费用比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表2 两组手术相关指标比较()

表2 两组手术相关指标比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

表3 两组并发症发生情况及随访情况比较［n(%),］

表3 两组并发症发生情况及随访情况比较［n(%),］

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

随着医学的进步和人口的老龄化,腹部外科手术量逐年增加,粘连性肠梗阻的患病率也相应增加［2］。粘连性肠梗阻病情复杂多样,保守治疗不缓解或反复发作的病例均应考虑手术治疗。但是开腹手术创伤大,患者恢复慢,且开腹后浆膜层破坏造成的后续腹腔粘连仍然容易造成新的梗阻［3］,这些问题严重影响了肠梗阻手术的近期和远期疗效。

当代医学潮流已经进入了微创化时代,腹腔镜做为外科手术微创的重要手段,已经得到了广泛的普及［4］。在肠梗阻手术中,腹腔镜的优点很明显,可以减少损伤,减少对肠道浆膜层的破坏,从而减少再次梗阻的机会。Cirocchi［5］等通过荟萃分析认为：即使在急诊情况下腹腔镜手术仍有相当大的优势。但是,肠梗阻导致的腹腔空间有限,手术难度大,这是影响腹腔镜推广的一个难题。肠梗阻导管是近年来广泛应用的技术,其优于胃肠减压之处在于能够进入小肠,可以达到梗阻段附近［6］。这不但为手术准备赢得了时间,还使得腔镜操作空间明显增加,同时也解决了腹腔镜手术推广的另一个重要难题即术中副损伤的问题［7］。通过肠梗阻导管的减压,腹腔空间变大,肠壁水肿减轻,出现副损伤和并发症的几率明显降低。术中小肠破裂的镜下缝合可以有效减少中转开腹机会。在本文研究中,实验组患者手术可以择期实行,这也降低了麻醉的风险,提高了医疗安全。

值得一提的是,对于反复发作的粘连性肠梗阻,病情缓解后腔镜下不易寻找到可能的责任肠管［8］。肠梗阻导管则可以很好地解决这个问题：通过术前的肠梗阻导管减压、造影,可以明确梗阻段的大致位置；参考CT,可以判断是否存在第二梗阻段,是否需要探查小肠或辅助小切口。

本研究的优势主要是微创。通过术前充分的评估和准备,肠管肿胀缓解,肠屏障功能改善,围手术期并发症显著减少［9］。实验组在术后排气时间乃至远期的复发率方面均优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。腹部刀口的情况直接导致了实验组患者出现切口感染和肺感染的几率低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05),这也是实验组患者术后住院时间短的重要原因。虽然实验组术前住院时间较长,使用了肠梗阻导管及腹腔镜,但是住院费用与对照组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。分析原因主要是对照组术后恢复慢,在重症加强护理病房(ICU)及重症室时间长。

考虑到粘连性肠梗阻的特点,必要时采用开放建立气腹,对于粘连严重甚至茧腹症的患者,果断中转开腹可以减少出现副损伤的机会［10］,对于局部粘连严重的患者,通过腔镜定位后辅助小切口,可以更微创,安全地解决问题。

综上所述,对于粘连性肠梗阻的患者,早期应用肠梗阻导管联合腹腔镜手术,安全有效,损伤小,值得推广,考虑到这一类疾病的复杂性,今后需要扩大病例数或联合多中心继续深入的研究。