张进英

天津医科大学宝坻临床学院、天津市宝坻区人民医院ICU(天津 301800)

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)即脑梗死，是由脑动脉堵塞引起的脑组织缺血性坏死[1-2]。世界卫生组织调查显示，中国是AIS的高发地带，每年新增患者超过200万，发病率居全球首位[3]。近20年以来，尽管AIS的病死率逐渐得以控制，但其引起的认知功能障碍、焦虑抑郁、瘫痪等并发症对患者及看护人造成了极大的负担。据报道，超过60%的AIS存活患者出现功能障碍或残疾，约50%的AIS存活患者生活无法自理[4]。因此，减少AIS导致的并发症并提高患者预后水平的康复护理是AIS治疗中不可或缺的一部分。在中国，AIS的康复护理项目多样，但这些项目大多使用单一的康复手段且仅评估认知功能障碍、焦虑与抑郁其中一项，因此同时针对AIS患者认知功能障碍和精神健康的综合型康复护理项目依旧欠缺[5-8]。此外，《中国脑卒中康复治疗指南》中对AIS导致的各种功能障碍提出了评价和治疗的共识，然而仍有超过1/3的AIS患者没有接受相应的康复治疗[9]。因此，本研究设计了一项新型的针对AIS患者及其看护者的综合康复护理项目(comprehensive rehabilitation care program，CRCP)，旨在评估其对于AIS患者认知功能障碍、焦虑、抑郁及疾病复发的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究纳入2014年1月至2016年12月期间在天津医科大学宝坻临床学院就诊的首发AIS患者180例。入组标准：(1)符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010版)中AIS诊断标准；(2)年龄>18周岁；(3)此前无AIS史；(4)能够独立完成认知、焦虑和抑郁评估量表。排除标准：(1)出血性脑卒中；(2)严重认知功能障碍(如痴呆症、失语症等)；(3)合并患有恶性肿瘤；(4)难以控制的高血压、糖尿病、心脏病等伴随疾病；(5)预期寿命<1年；(6)经研究者评估无法定期随访的患者；(7)孕妇或哺乳期妇女。本研究已获得天津医科大学宝坻临床学院伦理委员会的批准，所有患者或其法定监护人均已签署知情同意书。

1.2 随机分组 采用区组随机化方法，按1∶1比例将符合入组标准且已签署知情同意书的患者随机分入CRCP组(n=90)和对照组(n=90)。患者编号和对应分组序列委托上海巧捷生物科技有限公司的数据分析专员采用SAS 9.0软件(SAS Institute，Inc.，North Carolina，USA)进行制作，并保存在该公司。当有患者被纳入研究时，研究者通过电话向该公司申请，由该公司提供患者入组编号和对应分组。180例AIS患者被随机纳入CRCP组与对照组，每组90例。两组患者年龄、性别、受教育年限、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、病灶部位以及陪护者信息差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.3 干预措施 CRCP组患者给予CRCP、常规康复训练以及传统治疗，对照组患者只接受常规康复训练以及传统治疗。CRCP共持续12个月，主要由经过专业护理培训的护士团队实施。常规康复训练以及传统治疗由患者主治医师负责进行。常规康复训练主要包括良肢位摆放、转移训练、平衡训练、步态训练、肌力增强训练、关节活动度训练、日常生活活动能力训练、作业治疗以及有氧运动等；传统治疗主要包括常规卒中后药物治疗、物理治疗等。

表1 患者基线信息

注：*M(P25，P75)

1.4 CRCP 主要包括4个方面即患者及其家属(陪护者)教育、认知恢复训练、患者关爱活动和便捷咨询服务，详细内容如下：(1)患者及其陪护者教育：CRCP组患者入组后，由护士向患者发放脑卒中后康复手册，手册内容主要包括脑卒中简介、CRCP介绍、卒中后康复训练、患者自我管理、消极情绪管理、注意事项和应急处理等。以该手册作为教育材料，患者及其陪护者被邀请去医院康复护理中心，参与培训课程，每月2次。手册中的内容，分24节课讲完，每次课程60 min，持续12个月。(2)认知恢复训练：在康复中心由受过专业培训的护士指导患者进行认知功能恢复训练。训练主要内容包括患者的记忆力、注意力、定向力、简单计算能力、执行及解决问题能力等。第1个月，1次/d，每次训练持续40 min；第2～6个月，每周进行1次，60 min/次(共计6个月)。(3)患者关爱活动：入组患者及其陪护者被邀请参与每月1次(共12个月)的患者关爱活动。该活动以交流座谈会的形式开展，60 min/次。座谈会上，护士与患者及其陪护者进行亲切交流，倾听患者诉说自己的烦恼，了解患者生理和心理状况，对患者进行心理疏导，为患者制定应对焦虑抑郁情绪的策略，并就患者康复过程中遇到的问题给予解答。(4)便捷咨询服务：医院康复护理中心设立专门的康复护理服务热线，患者在康复过程中遇到任何问题，均可电话咨询。此外，由护士通过微信建立CRCP患者交流群，护士可在群中发布活动通知或相关护理知识、患者及其陪护者可随时与护士进行沟通咨询或预约门诊。

1.5 基线资料收集 患者入组后，记录患者基本信息，包括年龄、性别、受教育年限、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病以及病灶部位。同时记录患者对应陪护者的年龄、性别和受教育年限。

1.6 评估和随访 在基线期(M0)，第3(M3)、6(M6)和12个月(M12)时，分别采用简易智力状态检查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)评分[10]、医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)-焦虑评分(HADS-A)和抑郁评分(HADS-D)来评估所有患者的认知功能障碍、焦虑和抑郁状态[11]。MMSE评分<26分定义为认知功能障碍；HADS-A评分>7分定义为焦虑；HADS-D评分>7分定义为抑郁。干预期(12个月)结束后，进一步对所有患者进行每3个月1次的定期随访，最后随访日期为2017年12月，中位随访时间为26.0个月。此外，研究期间所有患者的复发情况均被详细记录，并根据复发日期计算无复发生存期(relapse free survival，RFS)。RFS定义为患者从入组到缺血性卒中复发或因复发导致死亡的时间。

1.7 统计学方法 所有入组患者均纳入分析，对于失访的患者，依据意向性治疗原则(intention-to-treat，ITT)，以失访前的评估结果作为后续评估结果进行数据处理。使用SPSS 22.0统计软件(SPSS Inc.，Chicago，USA)进行统计学分析和图片制作。正态分布的定量资料以均值±标准差形式描述，组间比较采用t检验；非正态分布的定量资料以中位数(四分位数)形式描述，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；定性资料以频次(百分比)的形式描述，组间比较采用2检验。生存差异采用Kaplan-Meier曲线描述，并使用Log-rank检验分析。所有检验均为双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MMSE评分和认知功能障碍患者比例的比较 在M0(P=0.198)和M3(P=0.138)时，CRCP组与对照组的MMSE评分差异无统计学意义，然而在M6(P=0.011)和M12(P=0.005)时，CRCP组的MMSE评分较对照组更高。此外，CRCP组MMSE评分改变值(M12-M0)相对于对照组更高(P=0.003)。M0时CRCP组与对照组的认知功能障碍患者比例差异无统计学意义(P=0.159)，M12时CRCP组认知功能障碍患者比例较对照组低(P=0.003)。见表2。

表2 两组不同时间点MMSE评分和认知功能障碍患者比例的对比

2.2 两组HADS-A评分和焦虑患者比例的比较 在M0(P=0.292)、M3(P=0.999)、M6(P=0.594)、M12(P=0.539)时CRCP组与对照组HADS-A评分差异均无统计学意义。而CRCP组HADS-A评分改变值(M12-M0)相比于对照组更低(P<0.001)。M0(P=0.389)时CRCP组与对照组焦虑患者比例差异无统计学意义，而M12(P=0.083)时CRCP组焦虑患者比例数值上较对照组更低，但差异无统计学意义。见表3。

表3 两组不同时间点HADS-A评分和焦虑患者比例的对比

2.3 两组HADS-D评分和抑郁患者比例的比较 在M0(P=0.410)、M3(P=0.906)、M6(P=0.233)时，CRCP组与对照组HADS-D评分差异均无统计学意义，而M12时CRCP组HADS-D评分相比对照组更低(P=0.032)。CRCP组HADS-D评分改变值(M12-M0)较对照组更低(P<0.001)。M0时CRCP组与对照组抑郁患者比例差异无统计学意义(P=0.764)，而M12时CRCP组抑郁患者比例较对照组低(P=0.048)。见表4。

表4 两组不同时间点HADS-D评分和抑郁患者比例的对比

2.4 两组RFS的比较 CRCP组平均RFS为38.0个月(95%CI36.2～38.8个月)，对照组平均RFS为35.5个月(95%CI32.8～38.3个月)，见图1。CRCP组与对照组RFS差异无统计学意义(P=0.088)，但CRCP组RFS数值上高于对照组。

图1 CRCP组和对照组RFS比较

3 讨论

本研究发现:(1)综合康复护理项目CRCP有效地缓解了AIS患者的认知功能障碍、焦虑和抑郁；(2)CRCP在数值上延长了RFS，但差异无统计学意义。

据报道，中国每年新增AIS生存患者约110万例，在这些患者中，认知功能障碍是最常见的并发症之一[9]。作为认知功能障碍的非药物治疗，认知康复训练对于AIS患者认知功能的恢复效果已被证实[12-13]。此外，AIS生存患者还常伴随一些精神障碍，临床表现为焦虑和抑郁症状、缺乏情绪控制力与主动性降低等，减缓了患者功能性的恢复并降低生活水平，严重的可能导致死亡[14]。药物治疗、心理干预治疗与社会支持是AIS患者焦虑与抑郁的主要治疗方法，目的在于消除心理障碍，恢复社会职能并减少复发[15-16]。虽然目前已有不少针对AIS患者认知功能障碍或焦虑与抑郁的康复训练项目，但是这些项目涉及的康复方法单一，且极少数同时评估了患者认知功能障碍、焦虑与抑郁[6-9，17]。鉴于目前缓解AIS患者认知功能障碍并降低焦虑抑郁的康复护理项目仍欠缺，本研究设计了一项新型的AIS患者综合康复项目CRCP，具体包括患者及陪护者教育、认知恢复训练、患者关爱活动与便捷咨询服务，并研究其对AIS患者认知功能障碍、焦虑与抑郁的缓解作用。

目前，中国的现代康复医学实践证明康复护理能够有效减轻AIS患者的认知功能障碍、焦虑与抑郁并提高患者的自信[9]。比如，一项纳入了AIS患者与陪护者的家庭教育项目能够有效提高AIS患者的认知状态，并降低患者焦虑抑郁水平[17]。而另一项康复项目利用多学科康复小组对AIS患者及陪护者进行2周1次的会议教育。研究结果显示，参与该护理项目的患者焦虑与抑郁程度在6个月内得到显著改善[7]。此外，一项为期4周的AIS患者延续性护理项目发现，较非干预组患者，干预组患者自我精神状态与巴塞尔指数评分(Modified Barthel Index scores)更高而抑郁程度更低[6]。这些针对出院后AIS患者及陪护者的护理以及教育项目有效地改善了患者的认知功能障碍并降低了焦虑与抑郁的程度。然而这些项目持续时间相对较短，与患者沟通频率较低，且干预方式单一，并没有综合教育、康复训练、心理咨询等多方面的康复手段。因此，针对AIS患者及其看护者的综合康复项目对于AIS患者认知功能障碍、焦虑及抑郁的缓解作用尚不明确。本研究设计了持续12个月的针对AIS患者的综合康复护理项目CRCP并分析其对于卒中患者认知功能障碍、焦虑和抑郁的缓解作用。研究结果表明，相比于对照组，CRCP组患者认知功能障碍、焦虑与抑郁程度显著降低。可能的原因是：(1)患者与医生的频繁交流便于医生观察患者的身体与精神状态并及时进行必要的治疗，因此接受CRCP的患者预后情况更好。(2)CRCP组患者接受了更为频繁的认知恢复训练，因此认知功能障碍相对较小，且CRCP组患者与陪护者均接受了患者自我管理、消极情绪管理、注意事项和应急处理等相关教育，对于管理患者的情绪有更全面的理论支持，因而CRCP组的患者焦虑抑郁程度较对照组更低。(3)CRCP组中，护士与患者亲切交流并对其进行心理疏导，这有利于缓解患者的心理障碍，并降低焦虑与抑郁的风险，因此CRCP组患者焦虑抑郁程度较对照组更低。

同时，我们对比了CRCP组与对照组的RFS，并发现组间差异无统计学意义，但CRCP组的RFS数值上略高于对照组。这说明了虽然CRCP对AIS患者复发率的缓解无统计学意义，但却一定程度上降低了AIS的复发。可能是因为，CRCP虽然仅限于缓解患者精神上的障碍如认知功能障碍、焦虑抑郁等，对AIS的病理影响不大，但是认知能力的提高和心理状态的改善对缓解患者疾病严重程度和提高身体健康有一定的作用。另外，AIS复发的诱因多而复杂，例如伴脑卒中史、严重症状性颈动脉狭窄和罕见卒中病因的患者复发风险更大[18]。因此，本研究中CRCP对AIS患者RFS是否有影响有必要通过进一步的研究证明。

当前的研究依然存在一些不足。首先，本研究为单中心研究，患者的纳入存在地区上的偏倚，样本在全国人口中的代表性不足。因此，进一步的基于多中心的大样本量研究是有必要的。其次，本研究中针对AIS患者认知功能障碍、焦虑和抑郁的评估指标均只有一项，而基于多种评估指标的分析结果可能有更高的可信度。最后，当前的研究并没有根据AIS患者基线认知能力或焦虑抑郁程度对患者进行分层，而患者基线期认知能力及精神状态有可能影响到CRCP的效果。

综上所述，CRCP可通过综合患者与陪护者教育、患者认知恢复训练、患者心理辅导以及便捷咨询服务，有效缓解AIS患者认知功能障碍并降低焦虑与抑郁程度，并可能减少AIS的复发。