许海涛

(扶沟县人民医院 泌尿外科，河南 周口 461300)

肾细胞癌(renal cell carcinoma，RCC)是泌尿科常见的恶性肿瘤性疾病，手术切除病变癌组织是治疗RCC的首选方案，其中腹腔镜根治性肾切除术是治疗RCC的有效措施[1]。越来越多的患者经体检发现肾脏恶性肿瘤，若直径小于7 cm且位于肾实质外侧，可以使用腹腔镜下保留肾单位肾肿瘤切除术。腹腔镜下保留肾单位肾肿瘤切除术有助于降低术后尿毒症、肾功能不全等发生率[2]。本研究探讨腹腔镜下保留肾单位肾肿瘤切除术治疗RCC的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年9月至2018年10月扶沟县人民医院收治的68例RCC患者，按照手术方法分为对照组和观察组，各34例。对照组：男22例，女12例；年龄27～69岁，平均(51.56±7.86)岁；肿瘤直径1.3～4.1 cm，平均(2.59±0.61)cm；肿瘤位于左侧15例，右侧19例；透明细胞癌24例，嫌色细胞癌10例。观察组：男21例，女13例；年龄27～69岁，平均(52.96±7.93)岁；肿瘤直径1.4～4.1 cm，平均(2.63±0.59)cm；肿瘤位于左侧16例，右侧18例；透明细胞癌23例，嫌色细胞癌11例。两组性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤部位、病理类型比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 选例标准纳入标准：(1)经MRI、CT、病理检查确诊为RCC；(2)肿瘤直径<70 mm；(3)RCC分期T1a期；(4)经MRI或CT检查未见癌细胞转移者。排除标准：(1)心、肝、肾等功能严重障碍者；(2)依从性差者；(3)病理检查确诊为良性肿瘤者；(4)合并解剖畸形、变异者；(5)术间切开输尿管或肾盂行取石术者；(6)其他类型术中尿路感染者。

1.3 手术方法

1.3.1对照组 患者接受腹腔镜根治性肾切除术治疗。全身麻醉，气管插管，取健侧卧位，垫高腰桥。后腹膜入路，采用气囊扩张法，于后腹膜处构建间隙，插入Torcar。推开腹膜外周脂肪组织，显露肾周筋膜与腹膜返折界限，自肾周筋膜背侧间隙分离肾周筋膜，至肾门止。游离肾蒂，分离出肾动静脉，近心端采用三重血管夹按顺序夹闭肾动脉、肾静脉。于肾周筋膜背侧间隙、腰大肌表面，完全游离肾脏后壁，由后腹膜分离肾周筋膜，完全游离肾脏前壁。对接近肾上腺的肿瘤，需由膈下游离肾上腺、肾周筋膜；对肾中下极肿瘤患者可保留肾上腺。外向下方向分离肾周筋膜，至髂血管止，游离并夹闭远端输尿管，后离断。游离肾脏，扩大切口，取出肾脏。留置引流管，缝合切口。术后观察引流情况、生命体征等，1 d引流量<10 mL拔除引流管。

1.3.2观察组 患者接受腹腔镜下保留肾单位肾肿瘤切除术治疗。全身麻醉，气管插管，取健侧卧位，垫高腰桥。入路、肾周筋膜分离方法同对照组。游离肾蒂，分离出肾动静脉，无损伤血管夹备用。切开肿瘤位置肾周筋膜，游离肿瘤，至距正常肾实质约3 cm处切除肿瘤及其四周部分正常肾实质，送检。对肾实质进行止血处理，采用可吸收线连续缝合肾实质创口，可吸收夹夹紧固定线端，止血纱布、肾周脂肪填塞缺损区。缓慢松开血管阻断夹，待血止后取出。留置引流管于肾周，缝合切口保证术后7 d绝对卧床，密切监测引流情况、生命体征等，肾周1 d引流量<10 mL则拔除引流管。

1.4 观察指标(1)手术相关指标(手术时间、术中出血量、引流量、住院时间)。(2)术前和术后3 d尿肌酐、血红蛋白。取患者初次晨尿10 mL，并采用西门子2400生化分析仪测定尿肌酐。采用百捷血红蛋白分析仪检测血红蛋白。

2 结果

2.1 手术相关指标观察组手术时间和住院时间均长于对照组，术中出血量大于对照组，引流量少于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 尿肌酐、血红蛋白两组术前尿肌酐、血红蛋白比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。术后3 d，两组尿肌酐、血红蛋白水平均低于术前，观察组尿肌酐水平高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。术后3 d，两组血红蛋白水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术前后尿肌酐、血红蛋白比较

注：与同组术前比较，aP<0.05；与对照组术后3 d比较，bP<0.05。

3 讨论

RCC由肾脏泌尿小管上皮组织恶性病变导致，其在肾脏恶性肿瘤疾病中占比约90%。单侧RCC患者比较常见，多发RCC患者占比3%～25%，临床医生通过切除恶性肿瘤组织治疗RCC[3]。

随着临床对肾脏恶性肿瘤的深入研究，临床恶性肿瘤分期标准被不断修订，RCC手术切除范围也在不断发生变化[4]。目前多数临床医生认为针对分期为T1b期的单侧RCC患者，可行保留健侧肾上腺的肾切除术，且不需要进行区域性淋巴结清扫，对T1a期的单侧RCC患者可行腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术。选择腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术治疗RCC患者，可缩短术中肾部血液阻断时间，减少肾蒂阻断对肾功能的影响，有助于保护健侧肾功能[5]。血液经过肾小球滤过后随尿液排出的肌酐为尿肌酐，可用来反映机体肾功能。血红蛋白在肾癌、肾胚胎瘤等患者体内异常升高。本研究结果显示，观察组手术时间、住院时间长于对照组，术中出血量大于对照组，引流量少于对照组，术后3 d尿肌酐水平高于对照组，两组术后3 d血红蛋白水平无明显差异。这说明采用腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术治疗RCC患者的手术时间及住院时间较长，术中出血量较大，但可减轻对肾功能的影响。腹腔镜根治性肾切除术后，孤立肾血流动力学发生变化，易导致高灌注损伤，进而致使肾功能衰退。采用腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术治疗RCC可减轻肾脏缺血性再灌注损伤，有助于保护健侧肾功能，进而有助于改善尿肌酐及血红蛋白水平。

综上所述，采用腹腔镜下保留肾单位肾肿瘤切除术治疗RCC患者的手术时间、住院时间长，出血量较多，但对患者健侧肾功能的影响小，有助于改善患者预后。