(安徽理工大学 淮南 安徽 232000)

一、长三角区域医疗公共服务一体化的发展历程

公共服务从根本上说是服务于公民的，长三角地区公共服务从1982年国务院设立上海经济区到1997年长江三角洲城市经济协调会成立再到2010年《长江三角洲地区区域规划》印发，经历了从碎片化到协同化再到一体化的发展历程，取得了多项阶段性成果，包括长三角城市“一码通域”、G60“一网通办”、地铁刷码互联互通、异地就医实现门诊结算等。

长三角地区医疗服务在区域公共服务一体化发展的推动下也不断趋于完善。2010年《长江三角洲地区区域规划》印发，公共医疗卫生开始成为强化长三角公共服务的重点内容；2016年国务院批复《长江三角洲城市群发展规划》，区域医疗合作机制建设和联动机制启动，医疗领域公共服务成为长三角地区重点推进的民生工程，医疗服务一体化进入初步发展阶段；2018年《长三角地区一体化发展三年行动计划(2018-2020)》制定，进一步明确了医疗公共服务一体化的发展方向，要求扩大异地就医直接结算联网定点医疗机构数量，研究急诊和部分门诊异地就医直接结算的可行性，医疗一体化发展取得实质性进展。2019年中共中央、国务院印发《长江三角洲区域一体化发展规划纲要》，把打造健康长三角作为医疗公共服务的发展目标，共享高品质医疗资源成为当前医疗一体化建设的主要任务，长三角医疗一体化发展进入深层次的融合阶段。

二、长三角区域医疗公共服务一体化的现状

(一)各类医疗联盟相继成立

如长三角智慧医疗发展联盟，已经辐射至江浙沪皖三省一市沿海35个城市，一系列全球领先技术应用在联盟中扎根，参与企业近70家；长三角地区儿童医疗联盟成立至今已有共同发起单位31家，一般成员单位81家，其中4家牵头单位在各自地区都是有一定行业影响力和号召力的三级甲等儿童专科医院；与此同时，“长三角医院”不断诞生，医生跨省多点执业逐渐成为常态。

(二)信息共享平台陆续搭建

2018年由上海市第一人民医院、江苏省人民医院、浙江省人民医院、安徽省立医院院长、腾讯集团副总裁共同签订的长三角地区“互联网+”医联体合作框架协议，通过运用电子健康卡和现有医院平台，让患者的相关电子病历在就诊医院之间实现信息共享；江浙皖沪四地卫生健康委在首届健康长三角峰会上共同签署卫生健康合作备忘录，合力推进居民健康信息互联互通；2019年长三角首个5G智慧健康屋在浙江嘉善西塘镇正式启用，率先实现了嘉善与上海的健康服务资源融合共享。

(三)医保门诊费用异地直接结算实现全覆盖

据国家医疗保障局网站数据显示，截至2020年2月底，长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算联网定点医疗机构达5173家，累计结算80.60万人次，医疗总费用1.8亿元，医保基金支付1.1亿元。

三、长三角地区医疗一体化发展中存在的主要问题

(一)医疗服务供给的结构不均衡

虽然长三角地区总体医疗水平属全国前列，但各城市仍存在明显差异，主要体现在硬件与软件服务不均衡。医院硬件设施比较容易供给，政府对硬件公共服务投入不断增多，而医疗卫生公共服务的软件提供特别是医务人员配备有些地方严重短缺、供给不足。徐慧超等通过对长三角医疗资源的差异性分析得出，上海是长三角地区医疗资源最强的地方，与其他各地相比优势明显。这就造成一些地方的就医流向模型像个倒三角形，农村人患病选择县级或地级医院就医，城里人患病选择三级大医院就医。民进上海市委的一项调研显示，上海市一年患者就医量超过2.7亿，各三级医院诊治的患者中近50%来自长三角地区的其他城镇，导致上海大医院里人满为患。而相比之下，农村地区医疗资源稀缺，医疗卫生服务能力跟不上，很多基层的乡镇卫生院或社区卫生中心门前冷落。

(二)优质医疗资源下沉难度大

目前，自由执业已经成为国际主流模式，多点执业的根本也就是自由执业。在长三角地区，上海医学专家周末到外省“飞刀走穴”、江浙沪皖医疗机构之间和专业学科之间的交流已经成为常态，但医生作为“单位人”“体制人”，相应的医疗行为收到体制约束，加上管理制度不配套，导致医生无法成为“自由人”，区域内优质医疗资源难以流动，跨省市医疗合作依旧困难重重。

(三)医疗服务信息共享平台缺乏管理

居民健康电子档案在录入时就出现信息不全，信息逻辑错误等问题，造成电子健康档案数据准确度不高，没有实际应用价值；同时，电子档案共享系统使用率低，信息更新慢，难以实现及时共享。当区域内医疗机构出现危重症病人需要转诊时，医院无法利用电子健康档案及时实现对患者的健康评估，延误救治。

(四)异地就医制度协同缓慢

目前在异地就医的情况中，各地的结算制度差异较大，异地就医结算基本医保目录尙不统一，同一医疗器械或同一诊疗项目在不同地区的定价不同、报销比例不相同，既存在着结算的困难，也存在着结算制度对接的困难，给医保制度的一体化设置了障碍。

四、原因分析

(一)医疗服务供给模式缺陷

一是医疗服务资源的配置不均衡。孙彩红认为，有些地方政府在对本辖区居民提供基本医疗服务时，只解决了居民“从无到有”的问题，却没有满足居民“从有到优”的质量要求。和立道等认为，受经济发展水平、城镇化程度、收入水平、医疗社会保障制度等因素影响，医疗设备、医疗床位、卫技人员等方面在城乡公立医疗机构的配置呈现明显差距。比如，长三角三省一市各地区执业医师人力资源的配置存在很大差异，医疗资源过度向城市集中是不争的事实。二是长三角区域内缺乏联动机制，导致特色重点专科无法在区域内起到引领和辐射作用，医疗服务需求与医疗服务供给之间的矛盾依然难以化解。

(二)医疗合作体制存在壁垒

医生作为“单位人”受到体制政策限制，其相应培养、社保、医疗责任等都跟原来的注册医院相关，多点执业的管理难度大；而且医生下沉后的劳务费用等利益分配不透明，相应的医疗责任难以界定、保险赔偿也不明确，引发医疗纠纷的隐患较大。

(三)信息系统缺乏监管机制

目前，电子健康档案信息没有统一的标准，缺乏制度约束和监管机制；档案管理人员对电子健康档案的重要性认识不高，新增的健康信息不能及时存档，导致电子健康档案不连续、不完整；同时网络本身不稳定，网络数据没有明确的监管机构，电子健康档案安全无法保证。

(四)各地医保政策不统一

长三角各地区医保报销的规定不同。一方面由于各地经济发展水平、医疗服务技术、基金运行情况不同，在三大目录设计之初，未对全国医保目录统一作规定，只能在此基础上根据医疗技术发展、基金运行等实际情况，采取排除法或准入法确定了本地的诊疗项目和医疗服务设施项目目录。另一方面全国药品、诊疗项目及医疗服务设施编码在各地区不尽相同，要统一编码规则，将三大目录编码转换成国家统一编码工作量大。

五、加快长三角区域医疗服务一体化发展的建议

第一，创新发展模式，推进医疗服务供给侧结构性改革

均衡医疗资源结构是医疗服务供给侧改革的重要手段，罗尔斯强调“所有的社会价值——自由和机会、收入和财富及自尊的基础——都应被平等地分配，除非对一些或所有社会价值的一种不平等的分配合乎每一个人的利益”。通过共享高品质医疗资源，促进医疗服务同质化，最终实现社会公平。如建立多种医疗联合体，包括以医院整体签约为模式的医疗联合体、以重点专科为核心的专科联盟、以医生集团为代表的医生联合体、医护人员资源共享共用等。另外，推进医疗服务供给侧结构性改革的主体应以省级政府为主，通过提高统筹层次直接推动区域内医疗服务均等化。

第二，破除壁垒，提高基层医疗服务能力

破除壁垒可借鉴欧盟成员国的做法，制定“共同政策”覆盖所有成员国，并对各国相关政策具有调节作用。上海可牵头，与苏浙皖联合制订“共同政策”，从顶层设计高度统筹区域医疗公共服务一体化，辐射整个区域的医疗服务平台与机制建设。具体而言，通过贯彻落实《长江三角洲区域一体化发展规划纲要》和《“健康中国2030”规划纲要》，加快长三角医疗合作一体化发展信息协调平台建设，探索多点执业医师与医院互通共享模式，设立准入门槛，让符合多点执业资格的医师才能登陆平台，在平台寻找急需医师的基层医疗服务机构和私营医院，进一步提高基层医疗机构服务能力，缓解看病难的困境。

第三，规范信息共享平台建设与使用

首先，加强网络基础设施建设和卫生应急平台建设，逐步构建标准统一、互联互通、信息共享的长三角地区卫生信息化网络体系，如构建与实体医院紧密联系的“互联网+”医疗平台，在检验、影像、病理等专科联盟建设和质量同质化的基础上，做到同级医院的互认，降低重复检查的需要，降低患者的医疗费用。其次，强化电子健康档案的管理，制定居民电子健康档案建设应用规范，把民营医疗机构、健康体检机构健康相关信息也纳入健康档案并制定相关考核指标体系，让居民电子健康档案切实在长三角城市得到共享和应用。另外，信息安全意识必须前移，确保医保基金在异地结算中安全可控，为长三角卫生信息平台后续发展提供有力保障。

第四，完善医保异地结算制度

统一优化医保异地结算平台软硬件建设，实现全面联通结算系统，在长三角区域率先建立医保结算一体化新模式。在医保目录设置上，可借鉴国家医保局下发的统一药品目录，制定统一的长三角医疗器械目录和诊疗项目目录，完善医保目录动态调整机制。另外，建立符合国情、基金可承受的基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准并实行全国统一编码。