(安徽大学管理学院 安徽 合肥 230031)

一、引言

近些年来，随着经济的快速发展，国民生活水平逐渐提高，国家财库渐渐充实，国家开始加大对民生、社会保障领域的关注，同时也加大对社会保障领域的资金投入。各级政府也按照国家的政策要求，坚持以人民为中心的思想，努力构建全民覆盖的基本医疗保险体系，逐步解决百姓看病难，看病贵的难题。而这种矛盾在社会保障领域主要体现在医保基金的征收与使用监管等方面。我国的医保基金在建设发展过程中逐渐趋于完善，但是仍然存在一些问题，例如医疗保险基金在监管上存在着很多问题，而这些问题亟待解决。

二、医疗保险基金监管现状

随着经济的发展，国民收入的增加和国家对参保益处的大力宣传让国民的参保意识不断增强，更加积极地响应国家政策。为了满足广大参保人员的需求，定点医疗机构和定点零售药店的数量也处于不断递增的状态，规模也不断地扩大。目前的现状是“两定机构”多，参保人数多，钱多，监管人员数量较少。而这种一边多一边少的不平衡状态给医保基金监管带来了极大的压力，随着医保服务范围的不断扩大，对医保监管的要求就更高。

三、医保基金监管存在的主要问题

(一)没有形成完善的医保基金监管法律体系

我国一直以来都坚持依法治国，依法办事的治国理念，在生活中的各个方面都有相对应的规章制度规范着我们的行为举止，引导我们在法律范围内活动。在医保基金监管方面也一样，需要有相应的规章制度加以约束规范，确保医保基金的监督管理发挥真正的作用，让医保基金真正造福于百姓，服务于百姓，解决百姓的切身实际问题。但在实际生活中医保基金监管在法律法规体系建设方面比较落后，严重滞后于医保基金监管发展的实际速度。与之相配套的医保监管方面的法律制定，条例办法的出台等相当的不健全，导致在医保基金监管这一块没有具体的法律可以遵循。遇到违法、欺骗等问题只能依照相关法律处理。而目前医保基金监管主要依据《社会保险法》，还未建立适用于医保监管的完整独立法律体系[1]。即使依据此法律规定行事，但是法律应用效果不佳，达不到相应的约束力度。

(二)没有形成系统化的医保基金监管模式

在一件事情上，干涉的主体越多，事情往往会变得更加复杂，难以解决。而我国医保基金监管问题在监管模式上也存在这样的问题，主要体现在监督管理不能统一指挥，统一领导，比较零碎分散。首先，机构设置交叉重叠臃肿，上下监管主体过多，人员冗余，导致办事效率低下且管理成本过高。同时纵向与横向处于分割管理的状态，有多个监督主体，各主体之间职责划分不明确，分工含混模糊，很容易出现交叉管理的“灰色地带”，遇到问题往往会出现相互推诿扯皮，互不担责的不作为现象。其次，医保基金的监管牵涉到很多的行政职能部门，而各职能部门负责的具体内容又各不相同。在实际的运作过程中，各个相关部门却没有进行良好有效的沟通，更没有相互传达工作意见，往往是各自为政，使用各自的一套监管标准，导致监管标准不统一，难以建构合理地监管体系，各部门之间难以形成协作监管的效果，监管效果差强人意[2]。

(三)基金监督管理人员不足及其专业素质有待提高

医保基金监管工作能够做好，做到位，需要有足够的监管人员以及专业化的人才队伍的鼎力支持。首先，随着参保人数越来越多，医保基金的监管工作也越来越艰巨，而医保基金监管工作又非常的琐碎细致，任务显得更加繁重。定点医疗机构和定点零售药店数量的不断增加，监管工作量也不断加大，仅仅依靠原有的监管队伍已经无法做到全覆盖监管。面对如此艰巨地监管工作，增加监管人员的数量，扩大医保基金监管队伍，提高监管人员的素质已经成为当务之急地大事。其次，随着医保基金监管工作的细致化，专业化程度提高，需要专业化的人员处理工作。但是目前医保基金监管人员的整体素质不高，专业性不强，导致工作人员的专业性与工作要求严重不匹配，无法胜任医保基金监管的工作。同时医保基金监管的人员专业性结构比较单一，缺少综合性，多样性的人才，在遇到一些棘手的综合问题时，无法迅速合理地加以解决。

(四)医保基金监管信息化程度不高

随着互联网技术的不断成熟与完善，互联网技术已经在工作中加以普及。各政府职能部门在工作过程中，均已利用互联网技术进行信息的传输，沟通与共享。但是在医保基金监管领域，还尚未建立统一的监控信息系统，只是由各统筹地区自主研发相应的监督信息系统，但不同地区的信息系统的标准不同，同时由于各统筹地区选择的开发商不同以及完成数据编程上的差异，导致信息系统的兼容性比较差[3]。由于医保基金监控信息系统建设还处于初创阶段，各种技术相对而言还不太成熟，因此建设统一的全面的监控信息系统还需要更进一步的努力才能实现。同时在监管过程中，医保基金征收、支出等信息还未做到完全公开、阳光、透明，进而导致社会监督的作用难以得到有效地发挥。而针对来访投诉，还未依法建立起健全完善的评价反馈机制，而现有的反馈机制还只是一个摆设，流于形式，无法起到其该有的作用。

四、医保基金监管的对策及创新

(一)建立健全医保基金监管法律体系

目前，我国在医保基金监管方面的相关法律比较少，相对其他方面的法律而言比较薄弱，没有具体可操作性的法律法规可以遵守运用。对此，国家有关部门应该通过调研走访取证，对数据进行整理分析，熟悉掌握目前医保基金监管在法律方面存在的不足及漏洞。对存在的问题及漏洞，要及时制定一套可行性比较强的解决方案。通过借鉴国外相关先进经验，取其精华，去其糟粕，并结合我国医保基金监管方面的实际情况，制定出具有系统性、针对性、可操作性强的医保基金相关条例。此外，还要针对医保基金监管过程中遇到的一些问题，根据工作实际需求，以监管工作常发生问题的角度出发，制定出单项的法律法规[4]。具体出台一些实施办法，做到具体问题有具体的法律可以依据，避免在监管过程中因没有具体法律条例而造成一些不法分子钻漏洞，谋取利益。

(二)建构系统化的医保基金监管模式

当前应该解决的问题是建构系统化的医保基金监管模式，把零碎分散的管理逐渐归于系统化的管理。首先，要精简机构，在机构设置上要简化合理，对于一些不必要的部门和工作人员要及时撤销、裁减，提高机构的办事效率，同时降低机构的管理成本，节约资金。在纵向与横向的管理上，要明确划分各监督主体的职责，分工清晰明确，避免出现交叉管理存在的“灰色地带”。当出现问题时，都要有人主动出来解决问题，承担相应的责任，而不是相互推诿扯皮。其次，医保基金在监管过程中牵涉到很多的行政职能部门，各部门负责的内容各不相同。对此，在实际管理过程中，各职能部门要及时相互传达意见，经常进行良好的有效沟通，而不是闭门造车，各自为政。同时也要对监管标准进行充分讨论，达成一致意见，形成统一的监管标准，努力建构合理地监管体系。

(三)扩大医保基金监管队伍，提升监管人员的专业素质

监管人员是医保基金监管过程中的重要组成部分，监管工作能够做到位，离不开一支优秀的监管队伍和专业化的监管人员。首先，随着参保人数的激增以及“两定”数量的增加，致使工作任务更加繁重，原有的监管人员数量难以满足现有的工作任务。对此，医保监管部门需要制定相应的方案，合理的增加监管人员的数量，扩大医保基金监管队伍，应对现有的工作，做到对所有的医保基金工作进行全覆盖监管。其次，目前，医保基金监管工作更加趋于琐碎化、细致化、专业化，而监管人员的整体素质以及专业化程度却与之不符，难以应对繁重复杂工作的要求。对此，首先要建立一支专业监管队伍,其人员由具有医学专业知识和临床工作经验的医学专业人员,以及具有掌握各种法律知识的执法人员构成[5]。这部分人员要具有较高的专业知识，善于沟通，能够理解医保基金监管的内部情况，同时还可以向外宣传政策，有助政策的落实，也可以化解矛盾，减少误解。

(四)提高医保基金监管信息化程度，发挥社会监督的作用

随着互联网技术的发展与完善，传统的纯人工监管以及事后监督的工作方式已经出现不足与局限，不能满足现代日益信息化的工作要求。同时，不同地区的信息系统建设不统一，标准不同，导致数据在汇总的过程中存在很多问题。因此，需要将医保基金监管与网络信息技术加以结合，建设全国统一的信息系统，执行统一的标准。同时建立医保智能化监控和费用审核平台，通过电子病历、电子处方等电子数据的传输和信息资源共享[6]。及时发现存在的问题并加以解决。其次，在监管过程中，智能化的信息系统能够填补人工监管的不足，可以做到事前、事中、事后的动态监管，保证绝对地公平公正。同时又能够完整地保存操作人员的所有操作记录，对于基金征收与支出等信息可以做到完全的公开、阳光、透明。然后，有关职能部门应该积极利用网络平台，如微博、微信公众号等，宣传和解读医保基金的有关问题。鼓励引导社会群众积极参与对医保基金监管工作的监督，敢于对违法违规行为以及欺诈等行为进行举报和制止。

五、结语

目前，我国的医保基金监管在实践中仍然存在一些问题，面对这些问题，需要及时采取措施加以解决，避免事态愈演愈大，造成不可估量的损失。对于现有的一些问题，可以通过创新途径，完善相关法律法规，建立适合实际情况的监管模式，提升监管人员的整体素质，以适应具体工作的要求。而医保基金监管是一个动态发展的工作，在发展过程中发现问题，在解决问题中促进发展，努力把医保基金监管工作做好，把百姓的每一分救命钱都用到实处。