李 由，冷 蔚，吴 红，曹万龙，李蜀华

(自贡市第一人民医院，四川 自贡，643000)

直肠癌是目前消化道最常见的恶性肿瘤之一[1]，而且发病率有逐年上升趋势，我国结直肠癌发病的主要特点是直肠癌所占比例高，约为60%；其中中低位直肠癌占60%～75%[2]。对于直肠癌的治疗，全直肠系膜切除术是进展期中低位直肠癌最有效的手术治疗方法。近年直肠癌领域研究的热点包括经自然腔道取标本手术、经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，Ta-TME)等是在全直肠系膜切除术的基础上发展演变而来，如何在此基础上提高手术治疗效果，针对不同的患者、困难，采取最佳的手术方法，是外科医生永恒的追求。自2016年7月我科开始开展腹腔镜辅助Ta-TME治疗中低位直肠癌，现总结其安全性及有效性，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：18～85岁；术前肠镜病理学活体组织检查证实为直肠腺癌；排除局部复发及远处转移的患者；肿瘤距肛缘≤10 cm；原发肿瘤直径≤5 cm；无肠梗阻或合并肠穿孔；无合并结直肠多源发癌；经MRI或直肠彩超诊断临床分期为T1～3NxM0，肿瘤未累及外括约肌或肛提肌；不论是否接受新辅助治疗；患者及家属提供书面知情同意。将入组患者随机分为两组，即Ta-TME组(行腹腔镜辅助Ta-TME)与传统组(行传统腹腔镜辅助直肠癌根治术)，共入组83例患者；两组患者在性别、年龄、肿瘤距肛缘距离、肿瘤Duke分期方面差异无统计学意义，见表1。手术由同一个专业组高年资医生完成。

组别例数(n)性别(n)男女年龄(岁)Dukes分期(n)ABC肿瘤距肛缘的距离(n)≤5 cm6～10 cmTa-TME组40211966.1±10.6420162317传统组40251866.0±10.5523152023t/χ2值0.270.8200.2451.002P值0.6060.9350.8850.317

1.2 手术方法 术前准备：术前1 d清洁肠道(磷酸钠盐口服液90 mL+1 500～2 000 mL水冲服)，术中留置导尿管，术前30 min预防性应用头孢二代抗生素(头孢呋辛1.5 g静滴)。气管插管全身麻醉。患者取膀胱截石位。Ta-TME组：(1)腹部组：以四孔法置入穿刺器(脐部、右下腹、右侧腹及左侧腹)。患者取头低脚高位，探查腹腔，中间入路切开后腹膜，进入Toldt间隙，扩大该间隙，注意保护下腹下神经丛，游离肠系膜下动脉，并于根部远端1 cm处离断，清扫此处淋巴结，于相对应平面离断肠系膜下静脉，继续向左侧及后侧游离间隙，打开左侧侧腹膜，游离左结肠后间隙，必要时游离脾曲，继续向尾侧游离直肠至腹膜返折平面，侧方至侧韧带平面，后方至第五骶椎平面，剪裁乙状结肠系膜至预切除平面，注意保护边缘血管弓。肛门组：消毒肛门及直肠下段，交叉扩肛，牵开器牵开肛门，透明肛镜下暴露直肠肿瘤，再次消毒，测量肿瘤下缘距肛门的距离，于肿瘤下缘2 cm处行荷包缝合，并打结闭合直肠，电刀或超声刀于荷包缝合下方切开直肠全层，进入直肠后间隙，并向两侧及前壁扩展，当间隙足够大时置入单孔装置，充入CO2，置入光纤及腹腔镜器械，电刀或超声刀于镜下继续游离直肠下段，后壁至骶前间隙，左右两侧游离至直肠侧韧带，前壁游离至腹膜返折，打开腹膜返折，与腹腔游离平面完全会师，视患者直肠系膜肥厚程度、肿瘤大小及骨盆情况，可直接经肛门拖出的患者，直接经肛门拖出，离断肠管，术中常规送直肠远端切缘冰冻活检；如果冰冻活检为阴性，则行直肠乙状结肠端端吻合；无法拖出者，可于下腹正中行辅助切口离断肠管移除标本并吻合(可用吻合器吻合或手工吻合)，经肛门加固吻合口，彻底止血，视术中肠管张力、吻合质量等决定是否行预防性造口，对于低位(肿瘤距肛门<7 cm)直肠癌，术前新辅助放疗后，高龄、一般情况较差的患者，行回肠预防性造口。见图1～图8。(2)肛门组与腹部组同时手术，于腹膜返折处会师，术后常规解剖标本。传统组：采用5孔法施术(具体步骤略)。引流管经左侧腹切口置于直肠后方吻合口旁。

图1 肛门拉钩暴露肛门 图2 安置经肛操作平台

图3 缝合关闭肿瘤远端直肠并切开 图4 直肠前壁切开游离

图5 直肠后方间隙游离 图6 经肛切开腹膜返折会师

图7 经肛门拖出标本 图8 经肛置入吻合器抵钉座

1.3 术后处理 术后予以抗感染及对症治疗，鼓励患者早期下床活动，术后第2天开始少量饮水，肛门排气后开始进食少量全流质饮食，逐渐过渡至半流质，术后7～10 d拆除切口缝线，根据术后病理活检结果决定是否行辅助放化疗。门诊及电话随访。

1.4 观察指标 术中出血量，手术时间，术后是否使用镇痛药，术后下床时间，术后肛门排气时间，术后并发症(吻合口漏、出血、肠梗阻、切口感染等)，住院时间，总费用，术后复发转移。

2 结 果

2.1 两组术中情况的比较 两组患者均顺利完成手术，无一例中转开腹。两组手术时间、术中出血量、预防造口率差异无统计学意义，Ta-TME组中3例患者行腹部辅助切口取标本，余者均经肛门取出。见表2。

2.2 两组术后恢复情况及卫生经济学情况的比较 Ta-TME组首次下床时间早于传统组，两组术后肛门排气时间差异无统计学意义，Ta-TME组术后使用镇痛药(术后48 h肌注或口服)少于传统组，差异有统计学意义，两组术后住院时间差异无统计学意义。Ta-TME组住院总费用少于传统组，差异有统计学意义。见表3。

2.3 两组术后并发症的比较 两组吻合口漏、术后出血、肠梗阻、切口感染率差异无统计学意义，住院期间均无术后死亡患者。见表4。

2.4 两组术后标本及随访结果的比较 两组均无直肠远端切缘阳性病例，淋巴结检出数量均达标。两组环周切缘、淋巴结检出数量差异无统计学意义。随访0～36个月，复发转移2例，Ta-TME组与传统组各1例，Ta-TME组为肝转移，多发，无手术指征，此例患者死亡；传统组1例为肺转移，患者及家属拒绝再次手术。见表5。

组别手术时间(min)术中出血量(mL)预防造口(n)Ta-TME组210.1±21.0107.0±34.025传统组209.8±21.3110.0±29.027t/χ2值0.9140.8200.001P值0.3610.6230.978

组别术后首次下床时间(h)术后肛门排气时间(h)使用镇痛药(n)术后住院时间(d)住院总费用(元)Ta-TME组36.8±7.046.7±6.5711.6±4.049 256.0±1 343.8传统组43.0±9.646.5±5.71610.6±2.052 056.8±1 685.9t/χ2值1.110-0.9564.019-1.3561 866.626P值0.0020.3390.0450.179<0.001

表4 两组患者术后并发症情况的比较[n(%)]

组别吻合口漏术后出血肠梗阻切口感染Ta-TME组4(10)02(5)0传统组2(4.6)1(2.3)1(2.3)2(4.6)χ2值0.2660.004P值0.6061.0000.9490.495

组别环周切缘阳性[n(%)]淋巴结检出数量(n)复发转移[n(%)]死亡[n(%)]Ta-TME组1(2.5)12.3±3.41(2.5)1(2.5)传统组3(2.3)12.9±2.81(4.6)0t/χ2值0.9051.110P值0.3410.3781.0000.482

3 讨 论

Lacy、Sylla教授于2010年率先报道了腹腔镜辅助经肛门直肠癌根治术[3]，同年中国陈远光等报道了中国第一例经肛内镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌[4]，2012年中国广东的张浩在国际上首先报道了完全经自然腔道内镜手术理念下Ta-TME[5-6]。近年国内多个中心开展了关于Ta-TME手术的临床研究[7-9]，并于2017年发布了首个直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南[10]，在国内掀起了Ta-TME研究的热潮。

本研究中，两组手术时间、术中出血量、预防造口率差异无统计学意义，在手术时间方面，回顾具体的治疗，最初10例，Ta-TME时间普遍较传统组长，后来渡过学习曲线后(约30例)手术时间与传统腹腔镜组相近，因为有10例Ta-TME是两组(腹腔镜及肛门组)同时手术，大大节约了手术时间，这也是Ta-TME的一大特点与优势，但需增加设备及人力，在一定情况下实施较困难，在人力物力比较充足的情况下可尝试常规开展；两组预防性造口率均较高，可能与多因素相关(术中情况、患者有高危因素、患者及家属的期望值、肿瘤位置偏低)。

Ta-TME组首次下床时间早于传统腹腔镜组，并且术后使用镇痛药物的患者明显少于传统腹腔镜组，分别为17.5%(Ta-TME组)与37.2%(传统腹腔镜组)，分析原因可能与Ta-TME组绝大部分无腹部辅助切口(3/40，7.5%有腹部辅助切口)，腹部穿刺孔也只有四个，而传统腹腔镜组腹部穿刺孔为5个及一个5 cm左右的腹部辅助切口，较少的切口减少了疼痛，下床时间也早。两组术后住院时间差异无统计学意义，大部分不能按时出院的患者与并发症尤其吻合口漏有关。在卫生经济学方面，Ta-TME组在住院总费用方面低于腹腔镜组，Ta-TME组不使用腔内切口闭合器，甚至超低位的患者使用手工吻合，连吻合器也无需使用，国产的肛门拉钩及PORT价格相对便宜，降低了费用。

两组术后并发症发生率差异无统计学意义，但Ta-TME组发生4例(10%)吻合口漏，高于传统腹腔镜组的2例(4.6%)，患者经保守治疗均好转，吻合口漏发生率为2.4%～15.9%[11-13]，本研究中两组患者吻合口漏均在此范围内，Ta-TME组3例吻合口漏发生于手术的前10例，而且均为低位直肠癌(2例手工吻合，1例器械吻合)，估计与学习曲线相关，低位直肠癌经肛门切口后重建技术含量较高，主要是远端肠管能否全层吻合，在未度过学习曲线时，通常会出现吻合圈不完整或手工吻合未吻合肠壁全层的情况，并且低位直肠癌发生吻合口漏的几率本身也更高，吻合口距肛门距离是吻合口漏发生的独立危险因素[14]。

两组直肠远端切缘阳性病例在环周切缘、淋巴结检出数量方面差异均无统计学意义，但在实际操作中，尤其困难骨盆的低位直肠癌是很难确定肿瘤远端切缘的安全距离，而这就是Ta-TME组的优势，并且在环周切缘阳性方面也有很好的表现[15-17]，我们可以预测Ta-TME可能会提高中低位直肠癌尤其低位直肠癌手术标本的质量。

综上,腹腔镜辅助Ta-TME具有与传统腹腔镜直肠癌手术相同的安全性与有效性，但术后切口更美观，疼痛更少，促进了患者更早地下床活动，住院费用低，在低位直肠癌手术中盆底操作因为独特的视野，可提高术后标本质量，确定直肠远端切缘，有望降低环周切缘阳性率。腹腔镜辅助Ta-TME只是一种手术方式，并不能替代其他术式，但肯定是直肠手术不可或缺的一部分，经肛门手术的技巧也是结直肠外科医生必须掌握的一项技能。