李政焰，赵永亮，钱 锋，石 彦，余佩武

(陆军军医大学西南医院，重庆，400038)

近年，达芬奇机器人手术以微创、精准、稳定等特点，已逐渐应用于胃癌的外科治疗。术后并发症是评价手术安全性及临床疗效的关键指标。基于目前研究证据，机器人胃癌根治术后并发症发生率为5.2%～24.1%[1-3]。目前，系统分析达芬奇机器人远端胃癌根治术后并发症的研究较少。本文首先分析达芬奇机器人远端胃癌根治术后并发症的发生情况，并进一步探讨影响术后并发症发生的危险因素，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选标准：(1)2010年3月至2019年8月在陆军军医大学西南医院胃肠外科施行达芬奇机器人远端胃癌根治术；(2)术前均经胃镜及活检确诊为胃癌；(3)术前肿瘤评估未侵犯邻近器官；(4)肿瘤无周围脏器及远处转移；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)中转开腹；(2)姑息性手术；(3)出血、穿孔、梗阻等急诊手术。

1.2 手术方法 均按日本胃癌协会《胃癌处理规约》行远端胃切除联合胃周淋巴结清扫术[4-5]。具体操作参见《机器人胃癌手术专家共识(2015版)》[6]。

1.3 观察指标与评价标准 观察指标：(1)术后并发症情况包括术后并发症发生情况、分级及治疗情况。(2)影响达芬奇机器人远端胃癌根治术后并发症发生的危险因素分析：性别、年龄、BMI、ASA分级、合并症、腹部手术史、TNM分期、淋巴结清扫数量、手术时间、肿瘤直径、术者经验。评价标准：术后并发症按Clavien-Dindo并发症系统进行分级。如果患者存在1种以上并发症，按最严重的并发症记录。并发症分级≥Ⅲa级为严重并发症。

2 结 果

2.1 术后并发症发生情况 519例患者临床病理资料及手术情况见表1。纳入的519例患者中，53例(10.2%)术后发生Ⅱ级以上并发症。局部及系统并发症的发生情况见表2。

表1 519例患者的临床病理资料及手术情况

临床资料总计519例年龄(岁)55.1±10.2性别 (男/女)356/163体质指数(kg/m2)22.1±2.9腹部手术史(%)10.0(52/519)ASA 分级(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ) 198/248/73合并症(无/有)415/104手术时间 (min)261.3±59.4术中出血量 (mL)140.1±87.3淋巴结清扫数量(n)28.1±12.4联合脏器切除(%)1.9(10/519)术者经验(≤30/>30 例)100/419手术年份(n) 2010～2013年128 2014～2016年239 2016～2019年152肿瘤分化程度 (高-中分化/低-未分化)156/363pT分期 (T1/T2/T3/T4a)160/128/11/220pN分期 (0/1/2/3a/3b)272/70/77/76/24pTNM 分期 (Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)214/130/175淋巴结转移率(%)47.6(247/519)术后首次排气时间(d)2.8±1.1术后首次进食流质饮食时间(d)3.4±1.3总体并发症发生率(%)10.2(53/519)各级并发症例数(Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ)40/9/4严重并发症(分级≥Ⅲ)发生率(%)2.5(13/519)术后住院时间(d)9.6±4.3

表2 局部并发症与系统并发症的Clavien-Dindo分级[n(%)]

局部并发症发生率分级≥Ⅲa系统并发症发生率分级≥Ⅲa切口并发症5(1.0)2(0.4)肺部并发症15(2.9)4(0.8)腹腔感染4(0.8)0肝功能异常3(0.6)0胰腺炎2(0.4)2(0.4)尿路感染3(0.6)0腹腔出血3(0.6)1(0.2)心功能异常3(0.6)2(0.4)吻合口漏1(0.2)0肾功能异常00淋巴漏1(0.2)0血糖异常00吻合口出血3(0.6)1(0.2)严重贫血1(0.2)0十二指肠残端瘘6(1.2)4(0.8)神经系统障碍00吻合口狭窄00菌血症2(0.4)1(0.2)麻痹性肠梗阻/胃瘫6(1.2)1(0.2)其他1(0.2)0总计31(6.0)11(2.1)总计28(5.4)7(1.3)

2.2 达芬奇机器人手术系统根治性远端胃切除术后并发症的危险因素分析 单因素分析结果显示，年龄、ASA分级、腹部手术史、肿瘤直径是影响术后并发症发生的相关因素；其中ASA分级、合并症、术者经验是影响术后严重并发症发生的相关因素。见表3。年龄、腹部手术史、术者经验是影响术后局部并发症发生的相关因素；其中年龄、体质指数、ASA分级、合并症、腹部手术史、肿瘤直径是影响术后系统并发症发生的相关因素。见表4。

2.3 多因素分析结果 年龄>65岁是影响术后并发症发生的独立危险因素，见表5。术者经验≤30例是影响术后严重并发症发生的独立危险因素，见表6。年龄>65岁及术者经验≤30例是影响术后局部并发症发生的独立危险因素，见表7。年龄>65岁及BMI≥25是影响术后并发症发生的独立危险因素，见表8。

表3 519例患者术后发生总体并发症及严重并发症的单因素分析[n(%)]

临床病理因素例数总体并发症发生率P值严重并发症发生率P值性别0.2550.960 男35640(11.2)9(2.5) 女16313(8.0)4(2.5)年龄<0.0010.141 ≤65岁43633(7.6)9(2.1) >65岁8320(24.1)4(4.8)体质指数(kg/m2)0.3070.381 <2541039(9.5)9(2.2) ≥2510914(12.8)4(3.7)ASA分级0.0580.079 Ⅰ级～Ⅱ级44641(9.2)9(2.0) Ⅲ级7312(16.4)4(5.5)合并症0.1130.093 无38838(9.2)8(1.9) 有13115(14.4)5(4.8)腹部手术史0.0060.514 无46742(9.0)11(2.4) 有 5211(21.2)2(3.8)TNM分期0.3110.593 Ⅰ21424(11.2)7(3.3) Ⅱ13016(12.3)2(1.5) Ⅲ17513(7.4)4(2.3)淋巴结清扫数量0.8760.551 <3031833(10.4)9(2.8) ≥3020120(10.0)4(2.0)手术时间0.1820.994 ≤26028024(8.6)7(2.5) >26023929(12.1)6(2.5)肿瘤直径0.0260.788 <545241(9.1)11(2.4) ≥56712(17.9)2(3.0)术者经验0.3050.076 ≤3010013(13.0)5(5.0) >3041940(9.5)8(1.9)

3 讨 论

近年，随着达芬奇机器人胃癌根治术的逐渐开展，相关研究逐渐增多。我们前期的荟萃分析表明，相较腹腔镜手术，达芬奇机器人胃癌根治术安全、可行，且手术创伤更小，术后康复更快[7]。术后并发症是评价手术安全性及临床疗效的关键指标。基于目前研究结果，虽然达芬奇机器人系统较腹腔镜胃癌根治术更具微创优势，但前者并未显著降低术后并发症发生率[8]。现有研究报道，机器人远端胃切除术后并发症发生率为10.6%～16%[9-12]。由于这些研究评价并发症的标准不一，因此各研究间并发症发生率存在一定差异。本研究结果显示，达芬奇机器人远端胃癌根治术后总体并发症发生率为10.2%，与上述研究结果相近。本研究中严重并发症(Ⅱ级以上)发生率为2.5%。表明术后并发症以Ⅱ级并发症为主。多因素分析结果显示，年龄>65岁是发生总体并发症的独立危险因素。术者经验≤30例是发生严重并发症的独立危险因素。年龄>65岁及术者经验≤30例是发生局部并发症的独立危险因素。此外，年龄>65岁及体质指数≥25是发生系统并发症的独立危险因素。我们进一步将并发症分为局部并发症与系统并发症。结果显示，十二指肠残端漏是达芬奇机器人手术系统远端胃切除术后最常见的局部并发症，本研究中共发生6例。在系统并发症中，肺部相关并发症最为常见，占系统并发症的53.6%。这一比例与韩国的一项多中心研究结果相近[13]。

表4 519例患者术后发生局部及系统并发症的单因素分析

临床病理因素例数局部并发症发生率P值系统并发症发生率P值性别0.8150.138 男35620(5.6)22(6.2) 女16310(6.1)5(3.1)年龄0.031<0.001 ≤65岁43621(4.8)15(3.4) >65岁839(10.8)12(14.5)体质指数(kg/m2)0.5480.010 <2541025(6.1)16(3.9) ≥251095(4.6)11(10.1)ASA分级0.5090.003 Ⅰ级～Ⅱ级44627(6.1)18(4.0) Ⅲ级733(4.1)9(12.3)合并症0.3450.001 无38826(6.3)15(3.6) 有1314(3.8)12(11.5)腹部手术史0.0610.030 无46724(5.1)21(4.5) 有 526(11.5)6(11.5)TNM分期0.9060.374 Ⅰ21413(6.1)12(5.6) Ⅱ1308(6.2)9(6.9) Ⅲ1759(5.1)9(3.4)淋巴结清扫数量0.5940.554 <3031817(5.3)18(5.7) ≥3020113(6.3)9(4.5)手术时间0.2290.309 ≤26028013(4.6)12(4.3) >26023917(7.1)15(6.3)肿瘤直径0.9430.001 <545226(5.8)18(4.0) ≥5674(6.0)9(13.4)术者经验0.0440.109 ≤3010010(10.0)2(2.0) >3041920(4.8)25(6.0)

表5 519例患者术后发生总体并发症的多因素分析

临床病理因素回归系数标准误OR(95%CI)P值年龄(岁,≤65/>65)1.1970.3323.310(1.728～6.339)<0.001ASA分级(Ⅰ～Ⅱ/Ⅲ)0.3580.3851.431(0.673～3.043)0.352腹部手术史(无/有)0.9960.3901.708(0.761～3.814)0.101肿瘤直径(cm,<5/≥5)0.6240.3731.866(0.898～3.879)0.095

表6 519例患者术后发生严重并发症的多因素分析

临床病理因素回归系数标准误OR(95%CI)P值ASA分级(Ⅰ～Ⅱ/Ⅲ)0.7821.1562.186(0.227～21.057)0.499合并症(无/有)0.4541.0841.575(0.188～13.177)0.675术者经验(n,≤30/>30 )1.1290.5953.092(0.964～9.918)0.047

表7 519例患者术后发生局部并发症的多因素分析

临床病理因素回归系数标准误OR(95%CI)P值年龄(岁,≤65/>65)0.9360.4272.549 (1.104～5.886)0.028腹部手术史(无/有)0.8870.4912.428 (0.928～6.357)0.071术者经验(n,≤30/>30 )0.9220.4142.515 (1.118～5.657)0.026

表8 519例患者术后发生系统并发症的多因素分析

临床病理因素回归系数标准误OR(95%CI)P值年龄(岁,≤65/>65)1.1760.4483.242 (1.347～7.802)0.009体质指数(kg/m2,<25/≥25)0.9080.4362.479(1.056～5.823)0.037ASA分级(Ⅰ～Ⅱ/Ⅲ)-0.2420.7530.785 (0.179～3.433)0.748合并症(无/有)1.2110.6963.357 (0.858～13.136)0.082腹部手术史(无/有)1.2130.5291.765 (0.792～6.494)0.107肿瘤直径(cm,<5/≥5)1.2580.4651.519 (0.714～5.756)0.142

多项研究表明，老年患者是术后发生并发症的高危人群[14-16]。老年患者由于术前伴发疾病多、身体机能下降、营养不良发生率高、手术耐受力差，发生术后并发症的风险高于非老年患者[17]。因此围手术期我们应重点关注老年人群。

作为一种新兴手术方式，达芬奇机器人远端胃癌根治术必然存在其学习曲线。我们前期的研究结果表明，术者完成约30例机器人胃切除术后能较熟练的掌握相关操作技巧[18]。基于此，我们将患者分为初期(前30例)与后期两个阶段来探究术者经验与并发症之间的关系。本研究中我们发现，术者经验≤30例是发生严重并发症及局部并发症的独立危险因素。自2004年本中心开展腹腔镜胃癌根治术，截至2010年开展达芬奇胃癌根治术时已积累了280～489例腹腔镜胃癌根治的手术经验。表明本研究中术者具备丰富的腹腔镜胃癌手术经验。本研究结果表明，即使腹腔镜手术经验丰富的胃外科医生，也应在达芬奇机器人手术初期警惕并发症的发生。基于这一结果，我们建议术者在学习阶段选择情况较好的患者。

本研究结果显示，BMI≥25 kg/m2是发生系统并发症的独立危险因素。目前，BMI与术后并发症的相关性仍存有争议。研究表明，接受腹部手术的高BMI患者术后并发症发生率高[19-20]。然而，Ejaz等[21]的研究并未发现BMI与术后并发症的相关性。Dhar等[22]报道，高BMI的患者术中淋巴结清扫难度大，因而存在淋巴结清扫数量不足的风险。Lee等[9]针对高BMI患者行达芬奇机器人与腹腔镜远端胃切除术的研究显示，机器人组较腹腔镜组在术中出血量、淋巴结清扫方面具有一定优势；但两组患者术后并发症发生率差异并无统计学意义。因此，高BMI并不是机器人远端胃切除术的禁忌证。基于本研究结果，对于BMI≥25 kg/m2的患者，围手术期应警惕系统并发症的发生。但这一结论仍有待进一步证实。

综上，本研究结果表明，达芬奇机器人远端胃癌根治术后并发症以Ⅱ级并发症为主，年龄>65岁及术者经验≤30例是影响术后并发症发生的主要独立危险因素。临床工作中我们应在围手术期重点关注发生并发症的高危人群，积极预防与处理，以降低术后并发症发生率。