刘选文，李金秋，刘 通，林 红，朱甲明

(1.吉林市中心医院，吉林 吉林，132062；2.吉林大学第二医院)

近端胃切除术是指肿瘤位于胃上部三分之一处，在根治的前提下至少有五分之二残余胃是可被保留的，即使从淋巴结清扫角度上看，胃上部癌也无需行全胃切除术[1]。因此，目前对于近端胃切除术并没有一个最佳的消化道重建方法，寻找一种腹腔镜下食管胃吻合方法，既可很好的预防回流，又不会引起吻合口狭窄，而且术后能较容易地进行内镜检查至关重要。近年双通道法用于近端胃切除术越来越被众多外科医师所青睐，这种新的消化道重建方式即双通道法，用于近端胃切除术后预防反流性食管炎，与全胃切除术相比，术后营养状态及并发症更少[2]。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年1月至2017年12月吉林大学第二医院胃肠营养及疝外科收治的胃上部癌患者的临床资料。纳入标准：(1)术前经胃镜及病理明确诊断为胃恶性肿瘤，且均为早期癌；(2)病灶定位于胃上部，未过胃中部；(3)所有操作均在镜下完成，且术后病理诊断均为R0切除；(4)无腹腔镜手术禁忌证及腹部手术史。遵上述纳入与排除标准，入组41例患者，其中双通道吻合组19例(双通道组)，空肠食管吻合组22例(传统组)，手术均由同一团队手术人员完成，本研究由吉林大学伦理委员会批准(批准编号：2015-wjw007)，手术及吻合方式由术者与患者及其直系亲属商议后决定，见表1。

组别性别(n)男女年龄(岁)肿瘤直径(cm)pT类(n)1a1bpN类(n)012淋巴管浸润(n)阴性阳性双通道组12766.18±8.232.2±1.11098101154传统组14864.50±10.192.1±0.910127132175t/χ2值0.0000.5440.3270.9630.5760.011P值0.9850.8090.7410.6180.7500.917

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉。患者取仰卧分腿位，头侧略高，约15度。术者立于患者左侧，助手立于患者右侧，扶镜手立于患者两腿之间。脐下穿刺10 mm Trocar为观察孔，分别于左侧腋前线肋缘下1 cm、左侧锁骨中线平脐上2 cm处穿刺12 mm、5 mm Trocar，右侧对应部位穿刺5 mm Trocar。完成近端胃癌D2淋巴结清扫术，范围包括近端胃(约2/3)在内的第No.1、2、3、4sa、4sb、4d、7、8a、9、11p、19、20组淋巴结。近端胃游离后，打开膈肌食管裂孔正前方及左膈肌脚，充分游离下段食管，准备行消化道重建。双通道组：离断胃，保留远端约1/3胃组织(图1)，将食道顺时针旋转90度后离断(图2)，距Treitz韧带约15 cm空肠作标记，于脐部做绕脐辅助切口，长约3 cm，并于体外标记处离断空肠，远端闭合(图3、图4)，距远端空肠约60 cm处与近端空肠残端行侧侧吻合(图5)，并手工关闭共同开口，同时关闭系膜裂孔，距空肠侧侧吻合口近端约30 cm处空肠行残胃大弯处与空肠侧侧吻合(图6)，并手工关闭共同开口，最后在腹腔镜辅助下于结肠前上提空肠远侧残端、行食管空肠吻合(overlap吻合法，图7)，镜下缝合共同开口(图8)，完成消化道重建。传统组：贲门上2 cm食管处切断食管下段，距屈氏韧带15 cm处切断空肠，远端空肠残端关闭后，与食道行食道空肠端侧吻合，近端空肠距食管空肠吻合口约45 cm处行肠肠端侧吻合，关闭系膜孔。

1.3 观察指标 观察两组消化道重建吻合时间、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后排气时间、术后住院时间及术后并发症发生率；术后并发症的预防同传统消化道重建方式。

1.4 随访 采用门诊及电话方式进行术后随访，随访内容包括远期并发症、无瘤生存、肿瘤复发、肿瘤转移。

图1 切除远端胃 图2 纵行切断食管

图3 标记预切断的空肠 图4 切断空肠后测量各吻合口间距离

图5 开腹行残胃空肠吻合 图6 开腹行肠肠吻合

图7 腔镜下行食管空肠吻合 图8 腔镜下缝合共同开口吻合

2 结 果

两组均顺利完成手术，无一例中转开腹，双通道组消化道重建吻合时间[(33.76±6.95)min vs. (34.5±5.12)min]、术中出血量[(91.59±19.28)mL vs. (93.40±21.14)mL]、淋巴结清扫数量[(28.00±5.21)枚 vs. (27.40±4.47)枚]、术后排气时间[(4.24±1.75)d vs. (4.25±2.10)d]及术后住院时间[(12.53±3.28)d vs.(13.60±3.62)d]与传统组相比差异均无统计学意义；两组术后并发症发生率[5.3%(1/19) vs. 31.8%(7/22)]差异有统计学意义(P<0.05)。术后平均随访(23±11)个月，双通道组出现肠梗阻1例(5.3%)，无远期并发症发生；传统组出现反流性食管炎2例(9.1%)，经保守口服药物治疗3个月后症状有所缓解；营养不良5例(22.7%)；两组均无肿瘤复发及死亡病例。见表2。

3 讨 论

腹腔镜胃癌根治术在临床上越来越普及,也越发规范[3-6]，而在近端胃切除术中，由于术后反流、胃瘫及吻合口狭窄等并发症，近年已很少行近端胃切除术，为防止并发症而行全胃切除术是否值得，并且全胃切除术后并发症也不容忽视;从解剖及生理角度分析，保留胃的幽门至关重要，但由于近端胃切除术有关的各种并发症问题，术者通常舍去此术式改行全胃切除术。与全胃切除术相比，近端胃切除术在术后体重食物及维生素吸收方面更具优势，但个别近端胃切除术患者术后出现反流性食管炎，因此近年通常选择全胃切除术代替近端胃切除术，并没有一种最理想的吻合方式得到广泛应用。近年双通道法用于近端胃切除术越来越被众多外科医师所青睐，这种新的消化道重建方式即双通道法，用于近端胃切除术后预防反流性食管炎，与全胃切除术相比，术后营养状态及并发症更少。

其消化道重建原理是将远端空肠分别与食管、残胃、近端空肠吻合形成消化通道，食物通过食管空肠吻合口后分别进入远端胃腔及经第三吻合口进入空肠，而另一部食物可直接进入小肠，这样第一及第二吻合口可有效预防胃酸反流，而食物进入远端胃的过程保留了原有胃十二指肠消化道的功能，这种消化道重建方式被称为“双通道”法。

双通道法对比Roux-en-Y吻合法在临床疗效方面差异无统计学意义，而与腹腔镜近端胃切除术、残胃食道吻合术相比，不再受欢迎的主要原因是患者的受益性，其功能受益及消化道重建相关的晚期并发症，如胃瘫、吻合口狭窄、反流性食管炎等。有学者对比了双通道重建与Roux-en-Y吻合的临床疗效[7]，证实两种方式差异无统计学意义，但本试验可看出在术后并发症方面，双通道法明显优于Roux-en-Y吻合法，可能与手术方式解剖关系的变异有关，当然最重要的是除减少术后并发症外，双通道法也保留了远端胃及其带来的功能。再从根治角度而言，胃中部(U区)癌的患者无需行全胃切除术，近端胃切除术正是最合适的术式，清扫切除范围更加合理[8-9]，而通过保留幽门也有助于食物的保留与混合，可帮助消化，降低吸收障碍，保留胃泌激素与分泌素等。然而，由于重建方法有关的问题，近端胃切除术经常被遗弃，即使行食管空肠吻合术后，也常发生反流性食管炎及营养障碍[10]，而两通道法可有效预防反流性食管炎，且与全胃切除术相比，术后营养不良等并发症更少。而手术的清扫、合理的切除范围、残胃的储存功能对反流性食管炎具有良好的预防作用，保留十二指肠及胃窦解剖路径、功能，可提高患者的生活质量。进食后，食物首先通过食管空肠吻合口，此后分为两条通道分别进入远端胃腔及经第三个吻合口进入空肠，因此称这种吻合方式为“双通道”消化道重建法，两条通道分别有各自的功能，保留的远端胃可维持胃十二指肠的功能，而另一条小肠通道可有效预防胃酸反流。吻合时需要注意的是，食管空肠吻合口距胃空肠吻合口通常可留取10～15 cm，镜下吻合时因直线切割闭合器长短不一(45 mm与60 mm)，术中留取两吻合口间的距离也要算入其中，如果留取10 cm进行吻合，可能两吻合口间的距离仅5～7 cm，因此行吻合前的10 cm距离及闭合后吻合口的10 cm距离是不一样的。术中应留意小肠的长度，吻合口相关的晚期并发症与吻合口距离存在一定的密切关系。双通道吻合比较重要的一点就是食物能正常的经过残胃,食物摄入时为更方便地进入残胃,Aikou等[11]报道行近端胃切除后将残胃向前扭转180度，将残胃扭转至正常位置，然后在胃空肠吻合口周围形成“N”形的空肠，这样食物可很容易地流入残胃，与食物的流向相对垂直，使空肠扭转回到逆时针方向。

综上所述，双通道法可有效减少术后反流性食管炎及吻合口狭窄的问题，在近端胃切除术上提供了良好的消化道重建方法。