朱凯宁，曹 毅，冯宗峰，罗亮华，曾庆文，熊建波，揭志刚，李正荣

(南昌大学第一附属医院，江西 南昌，330006)

根据国际癌症研究机构最新的统计数据，胃癌仍是发病率与死亡率较高的癌症，2018年全球胃癌新发病例约100万例，因胃癌死亡病例约78万例，在两性中，分别位于恶性肿瘤发病率第5位、死亡率第3位[1]。外科手术根治性切除仍是治疗胃癌最主要的方法。近年，随着现代医疗工业水平及腹腔镜手术技术的不断提高，微创外科得到了进一步发展，自2011年Omori等首次报道经脐单孔腹腔镜胃癌根治术以来，减孔及单孔腹腔镜胃癌根治术逐渐出现，其安全性、可行性也得到了认可[2]。然而，肿瘤患者不仅需提高生存率、延长生存期，术后生活质量同样需要重视。国内外对单孔腹腔镜的研究主要集中在近期疗效及生存分析方面，而对术后生活质量评估的相关研究较少[3-5]。本研究对比分析我院行单孔腹腔镜远端胃切除术(single-incision laparoscopic distal gastrectomy，SLDG)与传统五孔腹腔镜远端胃切除术(multi-port laparoscopic distal gastrectomy，MLDG)86例患者的临床资料及术后生活质量。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年8月至2019年6月就诊于南昌大学第一附属医院胃肠外科的患者，入选标准：(1)18～80岁；(2)美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)评分0～2分；(3)术前病理确诊为胃恶性肿瘤；(4)术前CT、MRI、内镜等检查评估为进展期胃癌，无其他部位远处转移；(5)意识清楚，能理解调查量表所述内容。排除标准：(1)术中探查证实肿瘤已扩散，无法根治；(2)腹腔镜手术相关禁忌证，如严重的心肺功能障碍、既往多次上腹部手术史等；(3)中转开腹；(4)出现严重术后并发症；(5)存在理解沟通障碍。肿瘤TNM分期参照第8版胃癌AJCC指南进行分期[6]。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，并取得患者及家属的知情同意；共89例入选患者,按计算机产生随机数字的方法分为SLDG组与MLDG组，其中2例探查出现腹膜转移，1例行SLDG术后出现吻合口漏，行多次补救手术而终止入组，最终，我们确定了SLDG组(n=42)与MLDG组(n=44)进行对比分析。手术均由同一有经验的手术团队完成。

1.2 手术方法 SLDG组：患者取仰卧位，两腿分开。术者立于患者左侧，助手立于患者右侧，扶镜手立于患者两腿之间。术中需应用单孔三通道装置：具有3个操作通道，分别为观察孔、主刀副操作孔与助手操作孔。经脐做2.5～3.0 cm竖直绕脐切口并进入腹腔，置入单孔装置，建立CO2气腹。于左侧锁骨中线平肋弓下缘穿刺12 mm Trocar，并作为主操作孔及引流管固定处。进入腹腔后，用7号注射器针头行腹腔内胃减压，悬吊肝脏。按日本胃癌学会制定的《胃癌治疗指南)》行D2淋巴结清扫[7]。直线切割闭合器离断标本，经脐孔取出标本，腔内行Billroth Ⅰ、Ⅱ式吻合，于左侧主操作孔置入1根橡胶引流管，详细手术过程见图1～图12。MLDG组：传统五孔法腹腔镜胃癌根治性切除术有5个Trocar孔(脐下1个10 mm，右侧与左侧对称分布5 mm、12 mm)，按标准行D2淋巴结清扫，术中于上腹部正中做小切口取出标本。消化道重建在辅助小切口或腔镜下完成，吻合方式为Billroth Ⅰ、Ⅱ式。

1.3 术后管理 两组患者围手术期间管理方案相似。术后常规予以抗炎、补液、静滴非甾体止痛药(10 mg)、肠外营养支持治疗，肠道恢复功能后予以流食，第1天拔除尿管。术后1周、1个月进行随访，采用QLQ-C30、QLQ-ST022量表对两组患者生活质量进行评估。

1.4 观察指标 (1)术前指标：患者姓名、性别、年龄、ECOG评分、BMI、腹部手术史、文化程度等；(2)术中指标：手术方式、重建方式、手术时间、术中出血量、切除范围、切口数量、辅助小切口长度等；(3)术后指标：首次排气或排便时间，首次进食时间，首次下地活动时间，留置引流管时间，术后30 d内并发症，住院时间；病理情况：肿瘤直径大小、侵犯深度、分化程度、清扫淋巴结总数、转移淋巴结数量；术后1周、1个月分别采用生活质量问卷(QLQ-C30)与胃癌模块生活质量问卷(QLQ-ST022)评估患者的生活质量与心理状态。

图1 绕脐做4.5 cm切口，逐层入腹 图2 放置单孔三通道装置 图3 探查明确肿瘤位置

图4 悬吊肝脏 图5 打开胃结肠韧带 图6 清扫No.6淋巴结，离断胃 网膜右血管

图7 离断十二指肠 图8 清扫No.12淋巴结 图9 清扫胰腺上缘淋巴结

图10 胃空肠吻合 图11 术后切口 图12 术后1个月切口

2 结 果

2.1 患者一般资料 共86例胃癌患者完成腹腔镜胃癌根治性切除术，42例完成SLDG，44例完成MLDG。两组患者年龄、BMI、ECOG评分、ASA分级、文化程度差异均无统计学意义(P>0.05)；与MLDG组相比，SLDG组术后住院时间短(P<0.05)，差异有统计学意义。

2.2 两组手术情况 本研究均行D2淋巴结根治性切除术，术中无一例中转开腹，SLDG组中1例中转MLDG。两组消化道重建方式差异无统计学意义。SLDG组手术时间长于MLDG组(P<0.01)，术中出血量少于MLDG组(P<0.05)，总切口长度短于MLDG组(P<0.01)；两组肿瘤最大直径、肿瘤位置、神经脉管侵犯、淋巴结总数及转移淋巴结数量、TNM分期等差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 两组术后短期临床结局 86例患者中共5例出现术后并发症，其中SLDG组2例，分别为术后胃瘫1例、腹腔少量出血1例，经保守治疗后患者恢复正常饮食。MLDG组3例，包括肺部感染1例、腹腔出血1例、淋巴漏1例，经过术后抗炎、止血等保守治疗后症状好转。SLDG组首次排气时间、引流管留置时间短(P>0.05)，两组患者在住院期间均未出现死亡病例。见表2。

2.4 两组术后生活质量的比较 术后1周、1个月时利用生活质量问卷(QLQ-C30)及胃癌模块生活质量问卷(QLQ-ST022)评估患者生活质量与心理状态。由于生活量表条目众多，本研究首先归类分别统计了总体健康状况、功能量表得分、情绪功能、症状量表得分及胃癌特异量表得分，术后1周的生活质量评分低于术后1个月。术后1周的QLQ-C30量表评分中，SLDG组患者躯体功能、角色功能、社会功能、总体健康状况均高于MLDG组(P<0.05)。症状领域中SLDG组术后疼痛、疲倦、恶心与呕吐较MLDG组得分更低，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1个月时，两组生活质量评分均有好转，总体生活质量SLDG组具有优势。胃癌模块生活质量评分(QLQ-ST022)提示，术后1个月总体好于术后1周，术后1周，胃部疼痛(P<0.05)、焦虑(P<0.01)等症状较MLDG组具有优势；吞咽困难、呃逆、饮食受限、口干等症状两组未见明显差异。术后1个月时，两组患者胃部疼痛、焦虑、身体外观等方面虽有改善，但差异仍有统计学意义(P<0.05)。见表3～表5。

表1 两组患者临床资料的比较

组别性别(n)男女年龄(岁)BMI(kg/m2)ECOG评分(n)0级1级2级ASA分级(n)Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级腹部手术史(n)总切口长度(cm)SLDG组291361.38±11.5721.64±2.276211519111274.48±0.86MLDG组192560.86±10.5721.66±2.74122012211211177.61±0.54统计值4.828-0.2310.0881.3480.3214.12121.344P值0.02800.8180.9300.1780.7480.042<0.001

续表1

组别消化道重建方式(n)BⅠ式BⅡ式手术时间(min)术中出血量(mL)肿瘤位置(n)胃体胃窦胃角肿瘤最大径(cm)神经侵犯(n)SLDG组1527207.14±31.6898.45±43.3710323.29±1.4015MLDG组836172.26±28.95133.33±63.438363.20±2.0613统计值2.536-5.1822.6600.874-0.1210.144P值0.111<0.0010.0110.3500.9040.704

续表1

组别脉管侵犯(n)清扫淋巴结数量(n)阳性淋巴结数量∗(n)TNM分期(n)ⅠB～ⅡAⅡB～ⅢAⅢB～ⅢCSLDG组2129.50±7.620(5.25)201012MLDG组2428.73±8.890(1.75)18206统计值0.042-0.4441.2520.261P值0.8370.6590.2110.794

*为中位数(四分位间距)描述；ASA为美国麻醉医师协会；ECOG为美国东部肿瘤协作组

组别首次排气时间(d)引流管拔除时间(d)术后住院时间(d)术后并发症(n)出院后30 d内再入院(n)SLDG组2.90±0.764.74±0.706.55±0.9920MLDG组3.40±1.035.77±1.037.20±1.1730t/χ2值2.6724.9733.1060.166-P值0.011<0.0010.0030.684-

组别总体健康状况术后1周术后1月功能量表得分术后1周术后1月症状量表得分术后1周术后1月QLQ-STO22总分术后1周术后1月SLDG组60.8±11.969.7±13.0#84.1±6.090.8±4.2∗16.3±6.511.4±4.9∗37.7±4.029.1±2.7∗MLDG组54.4±10.962.3±14.6∗73.7±11.983.8±4.4∗34.6±8.021.0±7.2∗40.3±3.331.1±2.8∗

#P=0.002；*P<0.001

3 讨 论

对于进展期胃癌的微创治疗目前多采用传统五孔法腹腔镜手术，手术发展成熟，技术稳定，操作精细，但同时腹壁切口较多，创伤较大，美容效果较差[8]。随着腹腔镜技术的不断提高及腔镜器械的不断改进，手术更加微创，单孔腹腔镜技术逐渐出现，其用于胃癌治疗最大限度地减少了腹腔镜手术的侵入性，完美地将手术切口隐藏于脐部，在符合肿瘤根治性切除标准及手术安全的前提下，单孔腹腔镜手术减轻了疼痛，加速了术后康复，更容易被患者接受[9]。近年，肿瘤患者术后生活质量已成为评价术式优劣的重要标准，同时也是全面衡量个体机体功能、生理功能、心理情感、社会功能状态的重要指标，而且有报道术后生活质量也会影响患者总生存率[10-11]。通过对单孔腹腔镜手术近期疗效及生活质量的分析，探索其在胃恶性肿瘤中的应用价值。

组别术后1周SLDG组MLDG组P值术后1个月SLDG组MLDG组P值总体健康状况60.8±11.954.4±10.90.00169.7±13.062.3±14.60.002躯体功能78.4±11.166.9±15.6<0.00196.3±5.394.5±5.90.075角色功能85.6±12.872.9±11.0<0.00196.6±7.889.3±11.5<0.001情绪功能85.6±11.372.6±13.6<0.00184.9±10.778.6±11.10.012认知功能90.5±11.688.9±11.90.28792.7±9.289.7±10.90.137社会功能86.27±12.067.9±19.2<0.00185.5±15.071.6±18.8<0.001疲倦23.8±9.842.4±15.0<0.00119.8±8.738.5±13.2<0.001恶心与呕吐6.9±9.113.7±13.50.0086.9±9.88.4±11.10.479疼痛14.1±11.843.6±15.0<0.0012.7±6.37.3±10.50.017呼吸困难9.8±15.213.5±16.40.0964.5±11.56.0±12.90.160失眠33.2±23.436.3±24.80.47214.3±18.130.2±24.8<0.001食欲下降31.8±26.032.5±23.40.85613.6±19.418.1±22.10.161便秘4.5±11.53.8±10.60.32310.5±17.29.8±15.20.761腹泻14.3±19.515.1±19.60.57713.6±19.411.3±17.40.259经济困难41.6±27.135.5±25.40.13442.4±27.437.8±23.50.276

本研究前瞻性对照分析了SLDG与MLDG治疗胃癌的临床效果，采用恶性肿瘤患者生活质量核心问卷QLQ-C30、胃癌模块问卷QLQ-ST022对两组生活质量进行问卷调查评估。通过本研究我们发现，SLDG组术中出血量少于MLDG组(P<0.05)，术后住院时间短(P<0.01)。Omori等的研究显示，SLDG组与MLDG组术中出血量差异有统计学意义(P<0.001)，MLDG组术后住院时间长于SLDG组(P<0.001)，与本研究结果基本一致[12]。Ahn等[13]的一项单中心研究显示，虽然SLDG组术中出血量较少，但两组术后住院时间差异无统计学意义。笔者认为单孔腹腔镜手术出血少的原因主要包括：(1)主刀由高年资主刀单独操作，减少了助手牵拉导致的创伤出血；(2)因腹腔镜、超声刀存在筷子效应，只能在小范围内应用超声刀小口慢咬，更加精细有效处理解剖层面；(3)单孔腹腔镜手术减少了因Trocar孔导致的出血风险；(4)行单孔腹腔镜手术时，主刀对超声刀可离断的小血管采用血管夹夹闭，减少了出血风险。SLDG组术后创伤更小，疼痛感更轻，康复更快[14]。本研究中单孔腹腔镜手术时间较传统五孔腹腔镜手术更长(P<0.01)，与Omori等[12]的研究结果一致，原因在于操作空间有限，缺少助手术野暴露，导致手术时间延长[15]。腹壁切口总长度SLDG组较MLDG组短，这得益于单孔腹腔镜只有绕脐一个切口及左侧肋缘下一个引流管孔，不仅腹壁创伤更小，而且将手术疤痕隐藏在脐部，美容效果较好[16]。

在手术质量控制方面，SLDG组与MLDG组术中清扫淋巴结总数差异无统计学意义(P>0.05)；肿瘤大小、肿瘤TNM分期、消化道重建方式差异均无统计学意义。这也与国外学者报道类似，可见单孔腹腔镜技术在胃癌切除方面是安全、可行的[17]。两组术后并发症发生率与病死率差异无统计学意义(P>0.05)，但SLDG组并发症发生率为4.8%，MLDG组为6.8%，这与小切口更能减少切口感染的发生、创伤小、康复快有关。国外研究报道，单孔腹腔镜手术后容易发生切口疝，发生率为2.9%[18]，本中心随访期间未发生切口疝。

术后生活质量方面，术后1周，SLDG组患者总体健康状况、躯体功能、社会功能、角色功能好于MLDG组；两组在疲倦、恶心呕吐、疼痛等症状方面差异亦有统计学意义(P<0.05)。术后第1个月，两组患者总体生活质量、胃癌模块生活质量较术后1周有所提高，总体生活质量差别较前缩小，但SLDG组总体健康状况、角色功能、社会功能等依然好于MLDG组，失眠、疼痛、疲倦症状更轻。目前其他机构关于单孔腹腔镜胃癌手术后生活质量的研究较少，对于肥胖患者行袖状胃切除术后生活质量的研究显示，单孔腹腔镜手术后精神活力、社会功能评分略高于传统腹腔镜手术[19]。但一项多中心随机对照研究报道，虽然单孔腹腔镜结肠手术患者较传统多孔腹腔镜的腹壁疤痕美容效果更好，但术后生活质量并未见明显优势[20]。此外，QLQ-ST022量表结果表明，术后1周MLDG组胃部疼痛、身体外观、焦虑症状更严重。传统五孔手术腹壁切口多，创伤大，术后更加疼痛，SLDG组美容效果好、康复快，患者自我感觉会更好，焦虑症状更轻。而吞咽困难、呃逆，饮食受限、口干等其他症状两组差异无统计学意义。这些症状主要受围术期处理及消化道重建方式影响。Billroth Ⅱ式吻合往往与碱性反流性胃炎、倾倒综合征有关。而Billroth Ⅰ式吻合更符合正常生理。本研究中，两组消化道吻合方式差异无统计学意义。国内学者对胃癌术后生活质量的研究认为，胃癌手术后生活质量与术式、年龄、临床分期、肿瘤大小均有关[21]。临床实际工作中，不论胃癌疾病本身抑或外科手术创伤，对于患者心理、生活的影响均较大，在不断改进手术方式的同时，也应兼顾肿瘤患者的心理影响。

综上所述，SLDG具有术后康复快、美容效果佳、术中出血量少等优势，术后总体生活质量更高。但由于患者数量相对较少，需要更多大样本多中心随机对照试验的验证。手术方面存在诸多混杂因素，可能对研究结果产生偏倚，生活质量调查问卷可能因患者年龄、文化、家庭文化背景不同，对问卷内容的理解存在偏差。关于两者的临床疗效期待多中心、大样本的前瞻性研究，为指导临床工作提供更有力的证据。