方健叶，郝翠芳

(烟台毓璜顶医院生殖医学科，烟台 264000)

卵巢功能减退(DOR)是临床面临的棘手问题，卵母细胞质量和数量的下降，往往伴随着卵泡发育与内膜不同步，从而导致临床妊娠率低。通过个体化治疗获得优质卵母细胞形成优质胚胎后，选择何种方案准备内膜来改善其内膜容受性成为提高妊娠率的关键。一项前瞻性随机对照研究显示，控制胚胎质量因素的影响后，降调节人工周期组比人工周期组临床妊娠率及活产率均显著升高[1]。目前已有研究针对于多囊卵巢综合征[2]、不明原因不孕[3]、子宫内膜异位症[4]等患者进行研究，均认为降调节人工周期可显著改善妊娠结局，但对于DOR患者冻融胚胎移植(FET)方案研究较少。本研究旨在通过回顾性分析来探讨垂体降调节人工周期用于DOR患者FET周期内膜准备的优越性。

资料和方法

一、研究对象

收集2016年3月至2018年12月在我院生殖中心行降调节人工周期和人工周期FET、年龄≤40岁的DOR患者的临床资料。DOR诊断标准[5-6]：(1)10 U/L<基础FSH<25 U/L；(2)双侧卵巢的窦卵泡数<6个；(3) AMH水平低于0.5～1.1 ng/ml；满足以上3条中2条者。排除标准：(1)存在子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、输卵管积水等器质性疾病；(2)年龄>40岁。

纳入患者共296例，根据子宫内膜准备方案的不同，分为降调节人工周期组(降调组，123例)和人工周期组(人工组，173例)。治疗前充分征求患者意见，并签署知情同意书。

二、研究方法

1.内膜准备：(1)降调节人工周期组：月经第2天给予长效GnRH-a制剂(达必佳，辉凌，德国；或达菲林，博福-益普生，法国)3.75 mg，注射后28～30 d复查内分泌及B超，判定是否达到降调节标准(即E2<183.5 pmol/L、FSH<5 U/L、LH<5 U/L、子宫内膜厚度<0.5 cm、无大卵泡或囊肿)。若未达到降调节标准，可继续注射长效GnRH-a制剂。达到降调节标准后，开始使用补佳乐(戊酸雌二醇，1 mg/片，拜耳，德国)4 mg/d，连续7 d，继而6 mg/d服用5 d，第12天若内膜厚度<0.7 cm，或E2<550.5 pmol/L，则补佳乐加量至9 mg/d，或补佳乐原量加用阴道给药芬吗通(雌二醇地屈孕酮片，1 mg/片，雅培，荷兰)0.5 mg/d，继续用药至少4 d至内膜厚度>0.8 cm、E2>550.5 pmol/L，可诱导内膜向分泌期转化，给予黄体酮后内膜转化。黄体支持后第5天移植卵裂期胚胎，第6天移植囊胚。(2)人工周期组：月经第2天排除黄体囊肿及直径>1.0 cm大卵泡后，给予补佳乐2 mg/d服用3 d，4 mg/d服用4 d，继而6 mg/d服用5 d，第12天若内膜厚度<0.7 cm，或E2<550.5 pmol/L，处理同降调节人工周期组。

2.胚胎冷冻、解冻及FET：根据常规玻璃化冷冻方法[2]进行解冻及胚胎移植。

3.妊娠判断：移植后14 d测定血β-HCG值确定是否阳性(>5 U/L)，移植后34 d阴道超声检查见孕囊者为临床妊娠。

4.观察指标：(1)患者一般资料：年龄、不孕年限、体重指数(BMI)、AMH以及基础激素水平[E2、FSH、LH、孕酮(P)、睾酮(T)和泌乳素(PRL)]；(2)患者移植日情况：胚胎距宫底距离、移植日E2、移植日P水平及移植日内膜厚度；(3)临床结局：第3天卵裂期优胚率(卵裂期优质胚胎数/移植卵裂期胚胎总数×100%)，其中卵裂期优胚指的是D3胚胎细胞数为7～9个、碎片程度小于10%的胚胎；着床率(孕囊数/移植胚胎数×100%)、临床妊娠率(临床妊娠数/移植总例数×100%)及早期流产率(早期流产数/临床妊娠数×100%)。

三、统计学分析

结 果

一、两组患者一般资料比较

统计结果显示，两组患者年龄、不孕年限、体重指数、AMH、基础E2、基础FSH、基础LH、基础P、基础T及基础PRL水平的差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

二、两组患者移植日情况比较

两组患者移植日胚胎距宫底距离、移植日E2、移植日内膜厚度及优胚率差异均无统计学意义(P>0.05)；降调组移植日P水平显著低于人工组(P<0.05)(表2)。

三、两组患者临床结局比较

降调组和人工组的着床率分别为37.9%和28.0%，临床妊娠率分别为55.28%和38.73%，降调组均显著高于人工组(P<0.05)；早期流产率分别为8.82%和25.37%，降调组显著低于人工组(P<0.05)(表3)。

表1 两组患者一般资料比较(-±s)

表2 两组患者移植日情况比较[(-±s)，%]

注：与人工组比较，*P<0.05

表3 两组患者临床结局比较(%)

注：与人工组比较，*P<0.05

讨 论

近年来，随着FET技术日趋成熟，在胚胎质量稳定的情况下，子宫内膜的容受性越来越重要。目前，FET周期的常见内膜准备方案主要包括自然周期、促排卵周期、人工周期等。针对不同的患者，我们应如何选择最合适的方案呢，尤其是DOR患者，其胚胎更为珍贵，临床应如何准备内膜？

DOR患者卵泡与内膜发育往往不同步，临床上常常选择人工周期准备内膜，以降低周期取消率。但有学者认为人工周期不能完全抑制垂体功能，可能有卵泡的发育，诱发内源性LH峰，导致子宫内膜的种植窗提前[7]；同时人工周期中的激素替代治疗使用大剂量外源性的雌激素可对下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO)产生正反馈作用，诱发早发LH峰，这种高水平LH会干扰子宫内膜微环境，使子宫内膜容受性降低而影响胚胎着床。而DOR患者基础FSH水平偏高，人工周期添加外源性雌激素后负反馈HPO轴，使FSH下降，当FSH降到卵泡发育阈值时，卵泡发育，从而诱发早发型LH峰，使内膜种植窗提前。但是，GnRH-a充分降调节后抑制HPO轴，使垂体处于抑制水平，避免了卵泡的发育及早发型LH峰，此时内膜处于基础状态，外源性添加雌激素，从而促进内膜生长，提高子宫内膜容受性，获得更高的妊娠率。本研究结果显示，垂体降调节人工周期组的着床率及妊娠率均显著高于人工周期组，提示可能与垂体充分抑制有关。

有研究认为，GnRH-a可通过减少TNF-α、白细胞介素(IL)-8等炎性因子的释放，来改善盆腔微环境，利于胚胎着床[8-9]。此外，有学者研究指出，超长方案治疗中GnRH-a可能通过增加子宫内膜分泌GnRH-I和GnRH-II而激活绒毛膜和底蜕膜细胞上调控子宫内膜间质蛋白水解的酶类，从而促进内膜蜕膜化和胚胎着床[10]。同时，一项最新研究也提示，GnRH-II激动剂通过GnRH-I受体、调节基质金属蛋白酶(MMP)-2和MMP-9，增加尿激酶型纤溶酶激活物的表达[11]，促进蜕膜间质细胞的迁徙和侵入的潜能，有利于胚胎着床。还有研究发现，GnRH-a可增加子宫内胞饮突的数量、上调整合素的表达，从而改善子宫内膜容受性[12]。本研究中降调节人工周期组临床妊娠率显著高于人工周期组，可能与GnRH-a对子宫内膜容受性的提高有关。

已有大量研究证实，蜕膜中TNF-α过表达易发生早期自然流产[13]，而GnRH-a可减少内膜基质细胞TNF-α的表达[14]，故推测应用GnRH-a可能通过减少TNF-α的表达，从而减少自然流产的发生。而本研究结果显示，降调节人工周期组的早期自然流产率显著低于人工周期组，这可能与GnRH-a减少TNF-α的表达有关。

雌激素和孕激素对于胚胎着床及妊娠维持至关重要。本研究中，垂体降调节组移植日孕酮水平显著低于人工周期组，可能与GnRH-a充分降调节有关，但两者孕酮值均在正常黄体期水平，不影响胚胎着床。有学者认为，子宫内膜在高雌激素水平下，可致子宫内膜分泌不足，腺体及间质发育不同步，雌激素受体表达下降影响着床因子表达降低，从而影响胚胎着床[15]。Fritz等[16]研究发现雌激素高于330 pg/ml(1 211.1 pmol/L)会影响胚胎着床及妊娠维持，且妊娠率及活产率与高雌激素水平呈负相关。本研究中人工周期组雌激素高于垂体降调节组，更显著高于临界值，故推测高雌激素水平可能影响胚胎着床，导致妊娠率下降、流产率升高。

综上所述，DOR患者应用GnRH-a降调节人工周期方案行FET，可以改善临床结局。但由于为回顾性研究，且样本量偏少，可能存在偏倚，仍需大样本前瞻性对照研究进一步证实。