李 骁

四川大学华西广安医院感染科，四川广安 638000

乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是由乙型肝炎病毒造成的可能威胁生命的肝脏感染，是一个严重的全球卫生问题。2015 年，乙型肝炎导致88.7 万人死亡，大多死于肝硬化和肝癌细胞的并发症。为了延缓慢性乙肝患者肝硬化的出现，降低诱发肝癌的风险，同时也延长患者患病后的生存期并提高生存质量，慢性乙肝患者通常通过口服抗病毒药物进行治疗[1-2]。世界卫生组织建议使用口服药物——替诺福韦或恩替卡韦。其中替诺福韦的专利有效期截止到2018 年，此后它的价格将大幅降低到每年治疗费用50 美元左右，极大地提高了患者的可及性[3-4]。干扰素也是治疗CHB 的常用药物。过去临床使用普通干扰素，每周需注射3 次，虽然有效，但有可能增加病毒的耐药性。大分子的干扰素联结物应运而生，它们注射后吸收、分布和清除速率都显著降低，成为长效干扰素[5]。本研究旨在探讨聚乙二醇干扰素α-2a 联合替诺福韦酯对高病毒载量慢性乙肝初治患者血清γ 干扰素诱导的单核因子（monokine induced by IFN-γ，Mig）、调节活化正常T 细胞表达和分泌的趋化因子（regulated upon activation normal T-cell expressed and secreted factors，RANTES）及肝纤维化指标表达的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性，乙型肝炎核心抗体IgM 阴性，且肝组织活检结果显示感染慢性乙肝；②HBeAg 阳性，筛选期检测HBV DNA拷贝数≥1.0×105U/mL（PCR 法）；③HBeAg 阴性患者，筛选期检测HBV DNA 拷贝数≥1.0×104U/mL；④1.3×ULN≤血清谷丙转氨酶（ALT）≤5×ULN；⑤体重指数18～30 kg/m2。

排除标准：①服用试验药物前1 个月内使用长效雌激素或孕激素注射剂或埋植片者；②接受过抗病毒治疗；③接受过中药、免疫调节剂、胸腺肽或其他免疫刺激因子等抗病毒治疗；④妊娠或哺乳期女性；⑤血小板计数＜90×109/L，白细胞计数＜3.0×109/L，中性粒细胞绝对值＜1.5×109/L；⑥服药时间距离研究用药时间小于该药物的10 个半衰期；⑦有药物滥用史或尿检阳性；⑧过敏体质。

1.2 一般资料

选取2016 年6 月～2017 年12 月于四川大学华西广安医院（以下简称“我院”）进行治疗的HBeAg 阳性CHB 患者，按照严格的纳入标准和排除标准进行筛选后得到符合标准的患者168 例，按照随机数字表法将其分为试验组和对照组，各84 例。试验组男56例，女28 例；年龄34～57 岁，平均（48.6±3.2）岁；平均病程（2.4±0.5）年。对照组男55 例，女29 例；年龄33～59 岁，平均（49.1±2.7）岁；平均病程（2.2±0.7）年。两组患者基本资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。所有参与者或其亲属均签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.3 方法

对照组患者给予替诺福韦（美国Gilead Sciences Inc生产，生产批号：471605932）口服治疗，每次300 mg，每日1 次。试验组在此基础上加用聚乙二醇干扰素α-2a[上海罗氏制药有限公司，180 μg/（0.5 mL·支），生产批号：20160324]，每周大腿皮下注射180 μg。以上治疗均以6 个月为1 个疗程。

1.4 观察指标

治疗后采用电化学发光法检测两组患者血清HBV 标志物HBeAg，以HBeAg 检测值＜1 PEIU/mL 为阴性，≥1 PEIU/mL 为阳性。采用荧光定量PCR 法检测治疗后患者血清中HBV DNA 水平，检测下限设定为500 U/mL。采用微量样本多指标流式蛋白定量技术检测两组患者治疗前后外周血清中Mig 和RANTES。治疗前后抽取患者外周静脉血清，测定血清肝纤维化指标水平，包括透明质酸（hyaluronic acid，HA）、层粘连蛋白（laminin，LN）、Ⅳ型胶原蛋白（collagen-Ⅳ，C-Ⅳ）和Ⅲ型前胶原蛋白（procollagen-Ⅲ，PCⅢ）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件对数据进行分析，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

试验组HBV DNA 转阴率、HbeAg 转阴率和HBeAg 血清转换率均显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗效果比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后血清细胞因子水平比较

治疗前两组患者Mig 和RANTES 水平比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后两组患者Mig和RANTES 水平均较治疗前显著降低（P ＜0.05），且试验组患者Mig 和RANTES 水平低于对照组（P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后血清肝纤维化指标水平比较

两组患者治疗前外周血中四项肝纤维化指标水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后两组患者各项血清肝纤维化指标水平均较治疗前显著下降（P ＜0.05），且试验组治疗后血清肝纤维化指标水平更低（P ＜0.05）。见表3。

3 讨论

我国有超过2000 万的人口由于感染乙肝病毒而出现慢性乙肝[7]。长效干扰素是一种既具有抑制病毒复制又具有免疫调节作用的物质，能够帮助患者实现停药不复发[8]。本研究中接受长效干扰素联合抗病毒药物治疗的试验组患者治疗效果显著更佳，这是因为，干扰素是人体内一种具有广谱抗病毒作用的细胞因子，主要由单核细胞和淋巴细胞等产生。天然的干扰素和人工重组的干扰素作用相同，通过与靶细胞表面特异性受体结合后，可激活靶细胞生成抗病毒蛋白，抑制病毒的翻译、穿入、脱壳和装配，从而达到治疗慢性乙肝的目的[9]。

表2 两组治疗前后血清细胞因子水平比较（pg/mL，）

表2 两组治疗前后血清细胞因子水平比较（pg/mL，）

注：Mig：γ 干扰素诱导的单核因子；RANTES：调节活化正常T 细胞表达和分泌的趋化因子

表3 两组治疗前后血清肝纤维化指标水平比较（μg/L，）

表3 两组治疗前后血清肝纤维化指标水平比较（μg/L，）

注：HA：透明质酸；LN：层粘连蛋白；PCⅢ：Ⅲ型前胶原蛋白；C-Ⅳ：Ⅳ型胶原蛋白

Mig 和RANTES 都是机体内的趋化因子，它们通过与相应的受体结合而参与到机体炎症和免疫过程中，在NK 细胞、T 细胞、单核/巨噬细胞等的活化和增殖等过程中发挥生理作用[10]。RANTES 与Mig 类似，也可以由包含NK 细胞、肝细胞和T 细胞在内的多种细胞分泌产生[11]。在本研究中，经治疗，两组患者的Mig 和RANTES 水平均显著降低，这是因为在乙型肝炎患者体内淋巴单核细胞发生侵润，Kupffer 细胞出现增生，因此与之相关的趋化因子Mig 和RANTES 水平均显著升高，从而激化相关受体，促进相应的免疫细胞向肝脏定向迁移[12～13]。

肝星形细胞可以与机体在乙型肝炎病毒的刺激下分泌的多种趋化因子和炎性因子，如Mig 和RANTES等，经过多条细胞内信号转导系统的信息传递，将损伤信号传导进入细胞核，介导肝星形细胞的增殖和活化，增加细胞外基质的分泌，最终出现肝纤维化[14]。肝纤维化是肝脏受损后机体在修复过程中纤维组织在肝组织中过度沉积的一种可逆性病理现象。病因不同的慢性肝病纤维化发展的速度具有显著差异，其中，人免疫缺陷病毒（HIV）合并丙型肝炎病毒感染患者的肝纤维化进展最快，其次是慢性丙型肝炎和慢性乙型肝炎[15-16]。在本研究中，引入了四项血清肝纤维化指标对研究对象治疗前后的肝脾状况进行评价。本研究结果显示，接受了联合治疗的患者指标均优于只接受抗病毒治疗的对照组患者。分析认为肝纤维化最有效的治疗仍然是病因治疗，去除原发病因可有效减轻肝纤维化程度，甚至可使其逆转并恢复正常结构，即本研究中针对病毒性肝炎的抗病毒治疗[17]。由此说明干扰素在抑制病毒复制、减少机体炎性反应、降低胶原蛋白的过度表达和抑制肝脏贮脂细胞增生等方面发挥着生理作用，从而有效对抗肝纤维化[18-19]。

综上所述，聚乙二醇干扰素联合替诺福韦酯能显著降低乙肝患者血清Mig 和RANTES 的水平，有效改善乙型肝炎患者肝纤维化指标，值得临床推广。