刘 杨 朱 斌 何 健 周 群

南京医科大学鼓楼医院影像科，江苏南京 210008

意外胆囊癌（unsuspected gallbladder cancer，UGC）又名机遇性胆囊癌[1]，指的是术前考虑胆囊良性病变，行胆囊切除术术中或术后病理确诊意外发现的胆囊癌，文献报道其发生率为0.2%～2.8%[2-3]。由于胆囊癌早期临床症状不明显，术前临床确诊困难，早期的影像学诊断因此至关重要。随着腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystecomy，LC）指征的放宽及技术进步，临床发现UGC 病例增多，本研究回顾分析南京鼓楼医院12 例UGC 患者LC 术前CT、MRI 影像资料，总结其影像表现特征并分析误漏诊原因。报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016 年1 月～2018 年12 月入南京鼓楼医院肝胆胰外科治疗的UGC 的12 例患者，其中男6 例，女6 例；年龄41～89 岁，平均（67.17±12.94）岁；临床主要症状为上腹痛、恶心、呕吐、黄疸、发热等；临床分期Ⅰ期6 例，Ⅱ期5 例，Ⅲ期1 例。

1.2 影像检查方法及具体参数

12 例患者中8 例行CT 扫描，其中平扫2 例，增强6 例；2 例行MR 扫描，增强及平扫各1 例；2 例在1 周内先后行CT 与MR 检查者，均含CT 增强。

CT 采用64 排CT（GE，USA），扫描范围包括隔顶至第三腰椎平面，层间距5 mm，螺距1.375，管电压120 kVp，自动管电流10～320 mA，噪声指数（NI）为10，旋转时间为0.6 s，视野（FOV）35～40 cm，矩阵512×512，标准重建。增强均行动脉、门脉、静脉三期，使用非离子型对比剂欧乃派克，以3 mL/s 经肘正中静脉注射，CT 扫描时相设定在动脉期35 s，门静脉期70 s，延迟期180 s。

MR 采用1.5TMR 扫描仪（PhilipsAchieva 1.5T），16 通道体部相控阵线圈，取仰卧位，头先进，扫描范围膈顶至肝下缘。常规行正反回波系列、脂肪抑制T2WI（TR2000 ms，TE80 ms）、脂肪抑制T1WI（TR4.2 ms，TE2.0 ms）及DWI 序列。DWI 所用b 值分别为0 和800。动态增强扫描于注射对比剂前采集1 次图像，采用高压注射器经肘前静脉注入钆双胺，注射后30、60、90 s 和180 s 各采集1 次图像。

2 结果

2.1 病理结果

12 例UGC 患者病理均确诊为胆囊癌，其中11 例为腺癌，1 例为腺鳞癌。病理结果中病灶位于胆囊颈部3 例，体部3 例，底部4 例，底部及颈部1 例，底部及体部1 例。

2.2 影像表现

按照原发灶影像大体形态常将胆囊癌分为3 种类型：壁厚型表现为胆囊壁弥漫或局限性增厚；腔内型表现为腔内直径<3 cm 的结节状肿块；肿块型表现为胆囊窝内正常胆囊结构被较大不均匀的软组织取代，囊腔缩小或闭塞。本组中12 例UGC 患者中壁厚型5 例，腔内型7 例，未见肿块型（部分见图1～3）。其中，行MRI 扫描的4 例患者中1 例为腔内型，其余3 例为壁厚型；行CT 扫描的10 例患者中7 例为腔内型，其余3 例为壁厚型。壁厚型胆囊癌中，1 例增强后黏膜线尚光整，3 例黏膜线显示不清或中断（图1、3），1 例病灶位于胆囊体壁且伴钙化而显示不清，回顾性冠状面重建后病灶可见。7 例腔内型患者中6 例呈宽基底（图2），1 例呈窄基底，其中1 例为多发结节；其中结节主要位于颈部者3 例，体部及底部者各2 例。所有患者影像图像上可见胆囊体积明显增大者10 例，胆囊萎缩者1 例；可见胆道系统扩张者5 例。

图1 壁厚型胆囊癌伴结石CT 易漏诊的影像表现

2.3 诊断结果

图2 腔内型胆囊癌CT 误诊为胆囊息肉的影像表现

图3 壁厚型胆囊癌伴泥沙样结石MR 漏诊的影像表现

12 例UGC 患者共漏诊4 例，其中CT 漏诊3 例，磁共振漏诊1 例，均为壁厚型；误诊8 例，其中7 例为腔内型胆囊癌，1 例为壁厚型胆囊癌。术前误诊为结石者2 例，息肉4 例，黄色肉芽肿性胆囊炎及胆囊腺肌症各1 例。

3 讨论

3.1 意外胆囊癌的影像特征

意外胆囊癌临床多以Ⅱ期为主[4-5]，即已侵及肌层，故而增强后含丰富毛细血管的胆囊黏膜线（黏膜固有层）往往可见中断或显示欠清，但早期的平坦型胆囊癌常常因缺少增强或增强不明显而被漏诊。影像分型上UGC 以壁厚型及腔内型多见。壁厚型可见胆囊壁局限性或弥漫的不规则增厚，即部分增厚部分近乎正常，增强可见明显强化，显示内壁凹凸不平，增强和重建有助于部分局限性隐匿病灶的显示。而良性胆囊壁增厚常常基于黏膜线充血及炎性反应，一般分层明显且黏膜线连续[6]。腔内型可见不均匀明显强化的结节，相比于良性息肉病灶，其表面不规则，强化程度更高。UGC 兼具早期胆囊癌的隐匿性及高度恶性，胆囊恶性病变常沿胆囊壁生长而为“无蒂”的宽基底，而良性息肉则是局限性黏膜增生引起[7-8]，故而常表现为“有蒂”或窄基底，也无邻近胆囊壁的增厚。

多种病灶共存也是UGC 的特点。本组12 例UGC患者中9 例患者有合并病灶，其中胆囊结石5 例，黄色肉芽肿性胆囊炎1 例，胆囊息肉1 例，合并结石与黄色肉芽肿性胆囊炎者1 例，均为胆囊癌高危因素。虽然胆囊癌的病因尚不明确，但多数学者认为[9]，正是由于结石及慢性炎症长期刺激才导致胆囊黏膜上皮化生及不典型增生，最终诱发癌变。另外，这些并发病灶的影像学改变也会影响对UGC 的细微观察，如黏膜线、癌灶周围壁增厚情况、强化方式等，故而需要提高警惕并综合分析。

另外，本组UGC 多发胆囊体积增大及胆管扩张征象，符合胆囊恶性病变表现，需要引起重视。胆囊癌胆囊体积明显增大，与其合并胆囊结石、胆管结石及胆汁机械性或功能性淤积有关。肝内外胆管扩张作为胆囊癌常见的间接征象，普遍认为是由于肿瘤生长或淋巴结转移压迫胆管与胆囊癌早期直接浸润侵犯肝门部胆管所致[10]。且位于颈部的胆囊癌由于临近肝总管及胆总管早期更容易出现此征象，底部腔内型胆囊癌因癌结节向腔内生长故肝内外胆管扩张相对少见。

3.2 误、漏诊分析

本组12 例意外胆囊癌病例中，影像学检查8 例误诊，4 例漏诊，其中误诊患者7 例为腔内型癌，1 例为壁厚型癌；漏诊的均为壁厚型癌。笔者总结漏误诊原因大致如下：①对于含有高危因素及合并病灶的患者，诊断者往往满足于明显的良性病灶而忽略了对病灶壁周围的进一步观察和分析，MRCP 上发现胆道梗阻患者也常常会考虑到胆管结石、肝肠肿瘤等原因导致，而忽略胆道系统周围病变引起的胆道狭窄及胆管扩张；②长期胆囊慢性疾病可导致胆汁密度增高，T1及T2 值缩短从而降低其与胆囊壁的对比度[11]，部分胆囊炎及瓷性胆囊即使增强也难于观察患者的黏膜线完整与否，常常影响观察，导致壁厚型胆囊癌的漏诊；③诊断医生对于胆囊良恶性疾病征象认识不够，且CT 及MR 检查中结石、息肉、黄色肉芽肿壁内结节与胆囊癌的密度或信号存在交叉，故而将胆囊癌灶误认为息肉、结石等，导致腔内型胆囊癌易被误诊；④部分病灶位置隐匿且体积较小，厚层轴位扫描难以清晰发现，拆薄冠状位重建有助于病灶检出；⑤在紧张高强度的工作任务下，诊断者没有留足观察时间深度分析病灶，遗漏了细微的诊断信息，使UGC 成为漏网之鱼。

3.3 高危认识

通过对本组病例及既往相关研究分析[4,12-13]，本研究认为以下可能为UGC 的高危因素，临床工作中需要提高警惕：①年龄≥50 岁，且为女性胆囊结石患者；②反复发作胆囊炎并胆囊结石，病史较长者；③胆囊体积明显增大或萎缩、胆囊壁钙化者；④影像学上见胆囊壁局限性或不规则增厚者；⑤Mirizzi 综合征、胆囊腺肌症者；⑥胆囊息肉>1 cm，宽基底且质地硬或生长快者；⑦胆囊结石最大径≥2 cm 者。临床上对于存在高危因素患者应给予重视，进行必要的影像学检查，并定期进行肿瘤标志物CEA 及CA-199 检查，这些都对提高UGC 的术前诊断率有重要意义。

3.4 改进方法

UGC 的影像学检出依赖于规范完备的影像检查手段。CT 对于胆囊癌浸润判断有一定价值，MRCP 可显示胆道及胰管结构，结合DWI 及动脉增强图像更可提高胆囊癌检出率。CT 和MR 均可清晰显示胆囊病灶及周围病变，并对周围组织器官侵犯及淋巴结转移情况进行评估，故两者应该作为LC 术前的常规检查。此外，薄层CT 重建有助于发现早期胆囊癌微小病灶，增强图像提高了组织对比度利于对病灶强化及黏膜线的观察，因此本研究认为薄层CT 增强更有利于术前发现UGC，与文献[11,14]报道一致。另有研究[15-17]认为DWI 序列对于鉴别胆囊良恶性病变有特殊价值，胆囊癌ADC 值明显低于良性肿瘤、炎性病变。在此基础上，影像诊断医生对于临床资料提示高危因素者应该特别注意CT、MR 图像进行综合分析，特别要注意观察壁增厚类型、黏膜强化方式及与邻近结构的关系[18]，从而减少术前UGC 的漏诊、误诊率。

超声及超声造影对于胆囊息肉性病变及早期原发性胆囊癌的鉴别诊断有明显优势[19-20]。胆固醇息肉往往多发、细蒂，彩色多普勒血流检查（CDFI）内未见异常血流；而UGC 常可见胆囊内或边缘的低回声结节，边界毛糙模糊，有时向肝内延伸，CDFI 内可见条状血流信号；超声造影还可以动态观察到胆囊癌的“快进快出”征象。故而笔者认为超声检查可以作为胆囊术前评估的常规检查项目，尤其是对于早期腔内型UGC的诊断有特殊的价值。

综上所述，UGC 在临床中较少见且往往症状不明显，影像学检查是术前诊断的重要一环。影像医生应注意高危因素，规范扫描方法，结合临床信息与CT、MRI 乃至超声图像特征对胆囊病灶征象进行综合分析和细致鉴别等，从而提高胆囊癌术前检出率，避免大多数UGC 的发生。