欧阳琴 许 海 马 臻

1.湖北中医药大学黄家湖医院放射科，湖北武汉 430065；2.湖北中医药大学黄家湖医院妇科，湖北武汉 430065；3.湖北中医药大学黄家湖医院内科，湖北武汉 430065

宫颈癌是女性常见的生殖系统恶性肿瘤，也是唯一发病原因明确的恶性肿瘤，易发于30 岁以上的妇女，30～35 岁多为宫颈原位癌，45 岁以上多为宫颈浸润癌[1-2]，发病率逐年升高且具有年轻化的趋向[3-4]。宫颈癌的治疗以手术及术后化疗为主，术前对宫颈癌进行准确的临床分期对于治疗方案的确立有着重要的意义。常规磁共振成象（MRI）在诊断宫颈癌病理分期方面有着一定的优势，能够多方位、多序列扫描，软组织分辨力及空间分辨率较高，能显示宫颈癌病灶影响特征，增强MRI 则能评估肿瘤组织的微血管性质[5]，但常规MRI 对于宫旁浸润的判断准确率差异较大。动态对比增强磁共振成像（DCE-MRI）和DWI 可从肿瘤形态学及病理生理学方面对肿瘤进行定性定量分析，同时能够反映肿瘤组织微血管结构改变，具有较高的时间分辨率[6]，对宫颈癌病理分期准确率更高，且能更好地分辨癌旁组织受侵状况，在宫颈癌的诊断和分期中得到了越来越广泛的运用[7-8]。目前，关于DCE-MRI 相关定量参数及表观扩散系数（ADC）值在宫颈癌分期诊断中的价值报道较少，本研究以湖北中医药大学黄家湖医院（以下简称“我院”）2017～2018 年住院治疗的宫颈癌患者为研究对象，与常规MRI 进行比较，探讨DCE-MRI+DWI 在宫颈癌诊断中的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年12 月～2018 年12 月于我院住院治疗经术后病理检查确诊为宫颈癌患者。纳入标准：①术前均进行常规MRI 检查及DCE-MRI+DWI 检查；②术后均进行病理学检查，明确诊断为宫颈癌且有明确的病理分期。排除标准：①合并严重的肝肾功能障碍及器质性疾病者；②精神障碍者。最终入组患者83 例，年龄33～51 岁，平均（41.38±11.4）岁；鳞癌67 例（高分化30 例，中分化21 例，低分化16 例），腺癌11 例（高分化3 例，中分化5 例，低分化3 例），腺鳞癌5 例（高分化1 例，中分化2 例，低分化2 例）；病理分期：Ⅰa 期0 例，Ⅰb 期20 例，Ⅱa 期17 例，Ⅱb 期14 例，Ⅲa 期13 例，Ⅲb 期11 例，Ⅳ期8 例。本研究通过了我院医学伦理委员会批准，所有患者均签属了入组知情同意书。

1.2 检查方法

采用运用德国西门子Siemens Skyra 3.0T MR 超导核磁仪磁共振系统对患者进行常规MRI 平扫及DCE-MRI+DWI 检查，使用18 通道Torso 相控阵线圈覆盖整个盆腔。分别扫描T1W1 轴位和T2W1 轴位、矢状位、冠状位。随后进行DCE-MRI 扫描及DWI 轴位扫描。DWI 扫描结束后由计算机自动生成ADC 图。DCE-MRI 扫描区包括宫颈区、肿瘤组织及侵犯组织区域，注射钆双胺注射液作为对比剂，以宫颈肿瘤组织为中心重复扫描收集动态增强图像，共扫描35 期动态增强图像，图像均上传至工作站，运用MR Tissue 4D 软件行动态对比增强磁共振成像分析，由3 名高年资影像医师在肿瘤明显强化区选择3 个面积不小于30 mm2的感兴趣区，意见不一致时最终要达到意见一致，测量DCE-MRI 定量参数Ktrans、kep、Ve 值及DWI 参数ADC 值，最终结果取3 次测量的平均值。

1.3 观察指标

①比较在不同病理分期、不同分化程度中DCEMRI 的药代动力学参数，包括容量转移参数（volume transfer costant，Ktrans）、速率常数（rate constant，kep）及细胞外血管外间隙容积变化（extravascular extracellular space leakage space，Ve），DWI 的表观扩散系数（ADC）并进行相关性分析；②比较常规MRI 与DCEMRI+DWI 在宫颈癌分期中的准确率；③比较常规MRI与DCE-MRI+DWI 在癌旁组织受侵诊断中的灵敏度与特异度。

1.4 宫颈癌分期方法

术后按病理学资料参照FIGO 分期标准进行分期，0 期为原位癌；ⅠA 期为肿瘤局限于宫颈，间质浸润深度<5 mm，水平浸润范围<7 mm；ⅠB 期为病灶大于ⅠA 但仍局限于宫颈；ⅡA 期为肿瘤超出宫颈范围，但无宫旁组织浸润；ⅡB 期为肿瘤超出宫颈范围且有明显宫旁组织浸润；ⅢA 期为肿瘤侵袭至阴道下1/3 但未及盆壁；ⅢB 期为肿瘤侵及盆壁但未超出骨盆；Ⅳ期为肿瘤超出真性骨盆，侵及膀胱或直肠黏膜[9]。MRI 分期标准，0 期：无明显信号显示ⅠA 期显示异常信号范围未达到肌层1/2；ⅠB 期显示异常信号超过肌层1/2；ⅡA 期显示异常信号不足肌层1/2 阴道，2/3 信号显示中断；ⅡB 期异常信号累及宫颈全层外缘不清；ⅢA 期阴道下1/3 信号出现中断；ⅢB 期显示异常信号累及盆壁；Ⅳ期显示异常信号累及膀胱或直肠。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，多组间比较采单因素方差分析，两组间比较采用LSD-t 检验；相关性检验采用Spearman 秩相关分析。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DCE-MRI 药代动力学参数与宫颈癌分化程度的关系

结果显示，肿瘤分化程度越高，Ktrans、kep、Ve 值越低（P <0.05）；各期Ktrans、kep、Ve 值比较，差异均有统计学意义（P <0.05）。Ktrans、kep 值与肿瘤分化程度呈负相关（r=-0.321，P=0.003；r=-0.356，P=0.001）。见表1。

表1 DCE-MRI 药代动力学参数与宫颈癌分化程度的关系（）

注：与低分化比较，aP <0.05；与中分化比较，bP <0.05。Ktrans：容量转移参数；kep：速率常数；Ve：细胞外血管外间隙容积变化

2.2 DCE-MRI 药代动力学参数及ADC 与宫颈癌临床分期的关系

结果显示，肿瘤分期越高，Ktrans、kep、Ve 值越高，ADC 值越低（P <0.05）。其中，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期Ktrans、kep值，Ⅲ、Ⅳ期Ve 和ADC 值与Ⅰ期比较，差异均有统计学意义（P <0.05）；Ⅳ期Ktrans、kep、Ve 和ADC 值与Ⅱ期比较，差异均有统计学意义（P <0.05）；Ⅲ期与Ⅳ期各数值比较，差异均无统计学意义（P >0.05）。Ktrans、kep 与肿瘤分期呈正相关（r=0.463，P=0.000；r=0.315，P=0.001），ADC 与肿瘤分期呈负相关（r=-0.412，P=0.000）。见表2。

表2 DCE-MRI 药代动力学参数及ADC 与宫颈癌临床分期的关系（）

表2 DCE-MRI 药代动力学参数及ADC 与宫颈癌临床分期的关系（）

注：与Ⅰ期比较，aP<0.05；与Ⅱ期比较，bP<0.05。ADC：表观扩散系数；Ktrans：容量转移参数；kep：速率常数；Ve：细胞外血管外间隙容积变化

2.3 常规MRI 与DCE-MRI+DWI 对于宫颈癌病理分期诊断的准确率比较

常规MRI 与DCE-MRI+DWI 对于宫颈癌病理分期诊断的准确率分别为62.65%（52/83）、95.18%（79/83），差异有统计学意义（χ2=16.712，P <0.01）。见表3。

表3 常规MRI 与DCE-MRI+DWI 对于宫颈癌病理分期诊断的准确率比较（例）

2.4 常规MRI 与DCE-MRI+DWI 对于宫颈癌癌旁组织受侵结果的比较

图1 不同分期宫颈癌影像学资料

在对癌旁组织受侵的分析中，常规MRI 的灵敏度和特异度分别为83.33%（30/36）、78.72%（37/47），DCE-MRI+DWI 的灵敏度和特异度分别为97.22%（35/36）、95.74%（45/47），DCE-MRI+DWI 的灵敏度和特异度均高于常规MRI，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 常规MRI 与DCE-MRI+DWI 对宫颈癌癌旁组织受侵结果的比较（例）

3 讨论

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，其治疗方法及预后与临床分期密切相关，目前指南推荐对于Ⅰ期及ⅡA 期患者需行宫颈癌根治手术，ⅡB 期患者在宫旁情况尚可的情况下，可先行放化疗瘤体缩小后再进行手术治疗。因此，宫颈癌进行分期的关键就是判断宫旁情况以及是否有宫旁组织侵犯。在MRI 检查普及以前，术前分期往往参照临床分期，主观性太强[9]，MRI 可多角度、多参数成像，组织分辨率高，可显示具体肿瘤位置，对于宫颈癌分期的准确率要优于临床分期[10]，但对于宫旁组织侵犯情况有时仍区分不清晰，影响分期的准确性。DCE-MRI 是在常规MRI 平扫的基础上，静脉注射对比剂，可显示肿瘤供血状况，更好地区分肿瘤的边界，判断宫旁组织侵犯状况。DWI 序列可在大部分MRI 机器上运行，可利用胞膜的完整性、细胞外间隙的大小及液体黏性等的改变来反映人体组织的水分子扩散运动受限方向和程度，能检出早期病变，是MRI 技术中最成熟的方法[11]。如常规MRI易将ⅠB 期与ⅡA 期混淆，原因是常规MRI 显示的瘤体与阴道穹隆分界不清，而在DCE-MRI 上，早期瘤体明显强化，瘤体与阴道穹隆可轻易区分，从而判断是否累及阴道[12]。在本研究中，常规MRI 检查有3 例Ⅲa 期癌肿被误诊为Ⅲb 期，因为MRI 不能很好地区分肿瘤周围的炎性反应。

目前针对DCE-MRI 的临床研究均指向其对宫颈癌临床分期具有重要意义，本课题从分化程度、分期与相关参数的相关性、诊断准确率、灵敏度、特异度等入手，从多方面探讨了DCE-MRI 对于宫颈癌分期诊断的临床意义。DCE-MRI 的准确率显著高于常规MRI，在宫旁组织侵犯的诊断上，灵敏度与特异度均高于常规MRI，与目前临床报道[13]结论一致。除此之外，DCE-MRI 还可以通过药代动力学参数Ktrans、kep、Ve 定量评估肿瘤及组织微循环特性，如血管通透性、异质性、分布情况，可弥补常规MRI 平扫因出血、炎症、水肿而造成的边界模糊，能够动态地观察肿瘤血供的特点、微血管的密度等[14]。Ktrans、kep 数值与宫颈癌病理分期具有相关性[15-16]，正常宫颈的定量参数显著低于宫颈癌灶，这是由于肿瘤组织中有大量管壁不成熟的新生血管，使得微血管的通透性增加，对比剂会更快地从血管进入到组织间隙中，血管外对比剂剂量增大，Ktrans、kep、Ve 数值升高[17]，本研究结果也显示，肿瘤分期与Ktrans、kep、Ve 具有相关性。

ADC 值可以通过反映水分子扩散能力而间接反映肿瘤细胞构成，恶性肿瘤程度越高，细胞越密集，异形性越显著。细胞外容积较正常细胞小，水分子扩散受限，同时，有丝分裂加快，影响了ADC 值降低[18]。在本研究中可以看出，随着肿瘤分期的增高，ADC 值逐渐降低，与肿瘤分期呈负相关，与张静等[19]研究结果一致，但与某些研究结论不符[20]，有待进一步探讨其价值及意义。

本研究结果显示，MRI 与DCE-MRI+DWI 均能较好地对宫颈癌术前进行分期，DCE-MRI+DWI 准确性更高，且DCE-MRI+DWI 的相关定量参数可区分正常宫颈与宫颈癌组织，能更好地区分癌旁组织受侵犯情况，进一步弥补常规MRI 的不足，能够在宫颈癌病理学特性及临床分期中进行较为准确的分析，值得在临床上进行推广应用。