朱金月 郑 敏 倪 维

1.湖北省中医院肺病科，湖北武汉 430061；2.湖北省中医药研究院肺病科，湖北武汉 430074；3.湖北省中医院检验科，湖北武汉 430061；4.湖北省中医药研究院检验科，湖北武汉 430074

结核性胸膜炎多在机体免疫力低下的情况下，感染结核分枝杆菌侵入胸膜，引起胸膜渗出性炎性反应，主要临床特征为不同程度的胸腔积液，主要临床症状为发热、咳嗽、胸痛、胸闷、喘息等，我国人口众多，结核病的发病率不断升高，结核性胸膜炎引起的胸腔积液占结核病的5%[1-2]。西医对于结核性胸膜炎的诊断主要是结合患者症状、外周血、胸水相关指标以及影像学分析作出综合判断[3]。目前诊断缺乏特异性指标，诊断难度较大，最新的研究指出，γ-干扰素、γ-干扰素诱导蛋白10、单核细胞趋化蛋白-1 在诊断结核性胸膜炎有一定的价值[4]。在治疗上结核性胸膜炎的治疗方案和肺结核的治疗方案类同。结核性胸膜炎隶属于祖国医学“悬饮”的范畴，基本病机为素体虚弱，痨虫乘虚而入，侵袭肺脏或胸膜，导致饮邪内生，日久瘀而化热，耗伤肺气肺阴，故治疗上多采用泻肺逐饮以泄其邪，或配以活血化瘀、养阴补气等法则。本研究运用泻肺逐饮法联合西药常规抗结核治疗结核性胸膜炎，观察其临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年2 月～2019 年1 月湖北省中医院肺病科收治的86 例结核性胸膜炎患者，采用抛硬币法随机分为对照组、治疗组，各43 例。其中对照组男24 例，女19 例，年龄18～65 岁，平均（32.18±8.65）岁；治疗组男26 例，女17 例，年龄19～59 岁，平均（35.25±7.36）岁。两组患者一般临床资料比较差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

所纳入研究者均符合结核性胸膜炎诊断标准[5]，中医诊断标准符合《中医病证诊断疗效标准》[6]中悬饮的饮停胸胁证。患者主要症状：发热、咳嗽、胸胁疼痛、咳唾引痛、气短；或伴有纳差、神疲乏力、消瘦等。舌苔白，脉沉弦或弦滑。纳入患者年龄均≥18 岁。

1.3 排除标准

恶性肿瘤所引起的恶性胸水、肺炎旁胸腔积液、心力衰竭、低蛋白血症等引起的胸腔积液；肝肾功能不全；孕妇及合并开放性肺结核等。

1.4 治疗方法

所有患者入院后完善相关检查，常规胸部彩色多普勒超声检查及胸腔积液定位，盐酸利多卡因（山东华鲁制药有限公司，产品批号：A1608212、A1705182）局部浸润麻醉，胸腔穿刺引出胸水进行检查，胸腔穿刺抽液量＜600 mL/次，2～3 次/周，至胸腔积液无法抽取。依据结核病诊断标准，诊断结核性胸膜炎。均采用西医常规抗结核治疗，依据《呼吸病学》[5]肺结核治疗标准，予以前2 个月异烟肼H（沈阳红旗制药有限公司，产品批号：1603021、1809181）0.3 g/次，1 次/d；利福平R（沈阳红旗制药有限公司，产品批号：1601181、1805081）0.45 g/次，1 次/d；乙胺丁醇E（沈阳红旗制药有限公司，产品批号：1610301、1812031）0.75 g/次，1 次/d；吡嗪酰胺Z（沈阳红旗制药有限公司，产品批号：1605252、1801081）0.5 g/次，3 次/d；后4 个月异烟肼H、利福平R（2HREZ/4HR）常规抗结核治疗，并予以护胃、保肝预防性治疗。根据患者入院情况适当予以抗感染、吸氧等对症处理。

治疗组在常规西医抗结核治疗的基础上予以自拟泻肺逐饮汤口服，由葶苈大枣泻肺汤合五苓散加减而成，方剂组成：葶苈子20 g、猪苓10 g、茯苓12 g、泽泻12 g、白术12 g、桑白皮15 g、冬瓜皮10 g、杏仁12 g、桔梗10 g、苏子10 g、大枣10 g、生甘草6 g。上方共12 味，以水600 mL 煎至300 mL，每次温服150 mL，每日2 次，每日1 剂。两组患者均以2 个月为1 个疗程。

1.5 观察指标

①临床疗效；②中医证候积分：依据《中医病证诊断疗效标准》[6]和《中药新药临床研究指导原则》[7]对患者治疗前后发热、咳嗽、咳痰、胸胁痛、气促、咯血症状进行评分，按轻重程度分4 级：正常为0 分，轻度为1 分，中度为2 分，重度为3 分；③炎性因子：主要通过胸腔抽液术后，对胸腔液进行酶联免疫夹心法和速率散射比浊法测定，分别测定肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和C 反应蛋白（CRP）水平。

1.6 疗效判定标准

依据《中药新药临床研究指导原则》[7]的疗效评价标准，根据治疗前后两组症状、体征及中医证候积分变化比较。显效：症状、体征明显得到改善，证候积分减少>70%；有效：症状、体征较前好转，证候积分减少30%～70%；无效：症状、体征无明显改善或者较前加重，证候积分降低<30%。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.7 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗组治疗后的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组患者治疗前后中医证候积分比较

两组治疗前中医证候积分比较差异无统计学意义（P >0.05）。两组治疗后中医证候积分均较治疗前降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较（分，）

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较（分，）

2.3 两组患者治疗前后TNF-α 和CRP 水平比较

两组治疗前TNF-α、CRP 水平比较差异无统计学意义（P >0.05）。两组治疗后TNF-α、CRP 水平均较治疗前降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后TNF-α 和CRP 水平比较（）

表3 两组患者治疗前后TNF-α 和CRP 水平比较（）

注：与同组治疗前比较，*P <0.05。TNF-α：肿瘤坏死因子-α；CRP：C反应蛋白

3 讨论

结核性胸膜炎是由于结核分枝杆菌通过淋巴系统、血液系统等在胸膜上进行感染和繁衍，导致炎症渗出，最后出现胸腔渗出液，患者主要有低热、咳嗽、胸闷胸痛、气短等临床症状，是临床常见的多发病和常见病[8-11]。目前对于结核性胸膜炎的诊断比较困难，原因在于结核杆菌外环境生存时间短，很难在取得标本后找到。现多采用检测患者胸水中腺苷脱氨酶（ADA）、乳酸脱氢酶（LDH）、癌胚抗原（CEA）等水平作出综合诊断，鉴于结核和肿瘤均可导致胸腔积液的发生，明确上述生化指标的差异对于鉴别诊断具有重要价值。研究表明[12]，结核性胸腔积液中ADA 水平较肿瘤及炎症引起的胸腔积液更高，而LDH、CEA 水平均较前者低，这也是临床医生进行诊断性抗结核治疗的主要依据。有研究证实在结核性胸膜炎病患中TNF-α 会因炎症刺激而异常的升高，而TNF-α 会反过来进一步加重炎性反应及肺组织破坏，加重炎症的渗出和胸水的形成[13-14]。CRP 指标是最常见的炎症指标，特别是结核性胸腔积液患者CRP 明显高于正常人，临床医师常以此判断治疗效果[15]。

结核性胸腔积液属于传统医学“悬饮”的范畴，《金匮要略》首先记载有“悬饮”之名[16]。中医辨证论治多见有邪犯胸胁证、饮停胸胁证、络气不和证及阴虚内热证[17]。中医认为悬饮的病因病机在于感染“痨虫”和正气亏虚，正气亏虚抗邪无力是导致该病发生、发展的根本原因，痨虫乘虚而入最终导致悬饮的生成[18]。《古今医传·痨瘵门》有言：“凡人平素保养正气，爱惜精血，瘵不可得而传，惟夫纵欲多淫，若不自觉，精血内耗，邪气外乘。”痨病逐步发展最终伤人体气血精液，使正气更加亏损。根据悬饮的病因病机，多采用泻肺逐饮法治疗胸腔积液，根据患者辨证的不同，或加以养阴润肺、活血化瘀、健脾化痰等方药，泻肺逐饮作为最基本的治疗方案，广泛运用于临床。葶苈大枣泻肺汤和五苓散均来自张仲景的《伤寒杂病论》，葶苈大枣泻肺汤主治邪实气壅之证，邪壅于肺，肺气宣降失司，不能通调水道，水饮之邪内留，遂予以泻肺开闭之法[19-20]。方中葶苈子辛开苦降，泄肺下气，利水消痰，大枣缓和葶苈子之骏猛，以防损伤肺气而护正，本方为治疗饮证的著名方剂[21]。而五苓散主要作用在于行气利水之功，猪苓、泽泻淡渗利水，茯苓、白术健脾利湿[22]。两方合用主旨在于泻逐水饮内停之邪，恢复肺气宣降之功，是经方合用的重要体现[23-24]。

本研究使用的方剂中，葶苈子、桑白皮为君药，共行泻肺平喘、利水消肿的功效；猪苓、茯苓、泽泻、白术、冬瓜皮为臣药，可助君药渗湿利水，健脾泄热；杏仁、桔梗、苏子为佐药，宣肺祛痰兼顾止咳平喘；大枣和甘草共为使药，调和诸药，缓和药性；诸药合用，可发挥泻肺逐饮、利水渗湿、宽胸理气之功效。本研究结果显示中西医结合治疗结核性胸膜炎的效果优于单纯西医治疗，分析其原因可能是在西药抗结核的确切疗效下，中药的使用能降低胸膜内炎性因子的释放，控制炎性反应，进而促进胸腔积液的吸收，减轻胸膜增厚，减少胸腔积液包裹、粘连，改善临床症状，从而促进相关脏器的功能恢复和气血运行状况，对预后的改善有积极作用，提高了疾病的治疗效果，且治疗期间患者均未见明显不良反应，提示该治疗方法安全有效。

综上，联合应用泻肺逐饮法可显著提高结核性胸膜炎患者的临床疗效，能够更好地改善患者的临床症状，抑制炎性反应，且安全有效，值得临床推广应用。