孙远征，丁 园，孙颖哲，李书霖

（1.黑龙江中医药大学附属第二医院，哈尔滨 150006；2.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

排尿障碍是自主神经系统病变的常见症状之一，主要表现为尿频、尿急、排尿困难、尿潴留、尿失禁及自动性排尿等，可由排尿中枢或周围神经病变所致或由膀胱、尿路病变引起。中风后尿失禁是由神经传导通路或大脑排尿中枢病变引起，包括额叶前内侧皮质、内囊膝部、基底神经核、小脑等部位引起的膀胱或尿道功能的异常，又称神经源性膀胱，是中风后常见的严重并发症。为增强中风后患者的生活质量，笔者采用针刺足运感区结合局部电针围刺治疗中风后尿失禁，取得满意疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料选取2017年10月——2018年12月于黑龙江中医药大学附属第二医院针灸二病房就诊的中风后尿失禁的患者90例，按照随机数字表法分为3组各30例，3组患者性别、年龄、病程、病变部位一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 诊断标准 1）中医诊断标准：参照《中风病诊断与疗效评定标准》[1]中脑卒中的诊断标准。2）西医诊断标准：参照2010年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》中脑卒中类型[2]，并有头颅计算断层扫描（CT）或核磁共振（MRI）检查支持诊断。3）排尿障碍的诊断：参照《吴阶平泌尿外科学》[3]中关于小便失禁的诊断标准。

1.3 纳入标准 1）符合上述诊断标准者。2）患者脑卒中前排尿功能正常，发病后新出现或恢复期遗留尿频、尿急、尿失禁等症状者。3）患者意识、言语、认知功能基本正常者。4）年龄在35～75岁之间。

1.4 排除标准 1）不符合上述诊断及纳入标准者。2）患者发病前即存在尿失禁或泌尿系统病变者。3）合并严重心、肝、肾等系统疾病者。4）严重精神障碍不能配合医务人员治疗者。5）患有其他脑部疾病如帕金森病、多发性硬化症、老年痴呆症等。

1.5 剔除和脱落标准 1）治疗过程中不遵从医嘱，不配合治疗或中途退出者。2）发生其他并发症，不适宜接受治疗者。3）试验中发现不符合诊断及纳入标准者。4）治疗过程中出现尿路感染者。5）治疗期间或结束时服用膀胱松弛剂等药物者。

2 治疗方法

纳入的所有患者每日均针刺两遍，上午采取神经科对症治疗，包括改善脑循环，保护脑组织、调节血压、血糖、血脂等，以及中风病常规针刺治疗；下午针对中风后尿失禁患者行临床对照观察试验。

2.1 治疗组 选穴：双侧足运感区、膀胱体表相应投影区域围刺。操作方法：操作前，医者清洗双手，注意无菌操作，嘱患者排空小便，取仰卧位，针刺部位常规消毒后，采用0.30 mm×40 mm毫针（贵州安迪药械有限公司生产）。针刺双侧足运感区：右手持针柄与头皮呈15°左右快速刺入帽状腱膜下，医者刺手体会到针下沉紧感后，施以快速提插捻转手法2～3 min，频率200 r/min左右，每隔10 min捻转1次；膀胱体表相应投影区域围刺：取中极、归来（双）、气冲（双），右手持针柄与体表呈15°左右向耻骨联合方向快速刺入，进针深度1.0～1.2寸（同身寸），各穴位轻轻捻转，得气即可，随后在双侧归来穴及气冲穴连接KWD-808I型电针治疗仪（常州英迪电子医疗器械有限公司生产），选择低频连续波（2～5次/s），强度以患者耐受为度，留针30 min。每日1次，每周连续治疗6次，6次为1个疗程，共2个疗程。

2.2 对照1组 选穴：中极、膀胱俞、肾俞、三阴交。操作方法：针刺前准备同治疗组，各穴位针刺深度均依据每个穴位的解剖特点，得气后留针30 min。每日1次，每周连续治疗6次，6次为1个疗程，共2个疗程。

2.3 对照2组 选穴：在对照1组的基础上联合双侧足运感区。操作方法：针刺前准备及具体操作同治疗组和对照1组，得气后留针30 min。每日1次，每周连续治疗6次，6次为1个疗程，共2个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标 1）尿失禁程度评估[4]，Ⅰ度：无小便失禁；Ⅱ度：用力或屏气时小便失禁；Ⅲ度：行走或者活动时小便失禁；Ⅳ度：体位改变，如翻身、起身时小便失禁。2）尿失禁临床症状评分，参照美国老年协会制定的尿失禁程度量表[5]。根据有无尿失禁、大便失禁、尿急、尿频和夜尿次数等症状及程度分别评为 0、1、2、3、4 分。0 分为正常，最高为 12 分。3）日常生活活动能力量表（ADL）评定（采用Barthel指数）[6]：包括10项内容，根据是否需要帮助及其帮助程度分为0、5、10、15分4个功能等级，总分为100分。得分越高，独立性越强，依赖性越小。

3.2 疗效标准 参照美国Tomonori等制定的尼莫地平法[7]，计算前后治疗评分的差值与治疗前评分的百分比。痊愈：尿频、尿急、尿失禁的临床症状消失，90%≤临床症状减分率≤100%；显效：偶尔出现尿失禁的表现，70%≤临床症状减分率＜90%；有效：出现尿失禁的频率较之前稍有减少，50%≤临床症状减分率＜70%；无效：尿频、尿失禁症状无明显改善，临床症状减分率＜50%。

3.3 统计学方法 数据采用SPSS25.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，若满足正态性，组内前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用单因素方差分析，若不满足正态性，采用非参数检验，计数资料采用构成比或率表示，组间比较采用卡方检验，等级资料组间比较采用秩和检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 各组患者治疗前后尿失禁程度评估结果比较 治疗前，3组患者尿失禁程度评估结果比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，3组患者尿失禁程度较治疗前明显减轻（P＜0.05），组间治疗后比较，治疗组优于对照1组和对照2组（P＜0.05），见表 2。

3.4.2 各组患者治疗前后尿失禁临床症状评分比较 治疗前，3组患者尿失禁临床症状评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，3组患者尿失禁临床症状评分较治疗前明显减少（P＜0.05），组间治疗前后差值比较，治疗组优于对照1组和对照2组（均P＜0.05），对照1组与对照2组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 各组中风后尿失禁患者一般资料比较Tab.1 Comparison of the general data of the patients with urinary incontinenceafter stroke

表2 各组中风后尿失禁患者治疗前后尿失禁程度比较Tab.2 Comparison of theurinary incontinencebeforeand after treatment in patientswith post-stroke urinary incontinence 例

表3 各组中风后尿失禁患者治疗前后尿失禁临床症状评分比较（x±s）Tab.3 Comparison of the clinical symptom scores of urinary incontinence before and after treatment in patients with post-strokeurinary incontinence（x±s） 分

3.4.3 各组患者治疗前后ADL评分比较 治疗前，3组患者ADL评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，3组患者ADL评分均高于治疗前（P＜0.05），且治疗组和对照2组与对照1组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗前后差值组间比较，治疗组和对照2组较对照1组改善更为明显（均 P＜0.05），比见表 4。

表4 各组中风后尿失禁患者治疗前后ADL评分比较（x±s）Tab.4 Comparison of the ADL scoresbefore and after treatment in patients with post-strokeurinary incontinence（x±s） 分

3.4.4 各组患者临床疗效比较 治疗后，治疗组与对照1组、对照2组的总有效率比较差异具有统计学意义（P<0.05），对照1组与对照2组比较具有统计学意义（P＜0.05），提示治疗组的临床疗效优于对照1组和对照2组，且对照2组临床疗效优于对照1 组，见表 5。

表5 各组中风后尿失禁患者临床疗效比较Tab.5 Comparison of the clinical effectsof the patients with urinary incontinence after stroke 例

4 讨论

中风后尿失禁[8-9]属中医学中“癃闭”“遗溺”“小便不禁”等范畴，是以尿频、小便不能自控或小便量少，排尿困难甚则小便闭塞不通为主要表现，严重影响了患者的生存质量及心理健康，进而影响了患者肢体功能的康复。现代医学常采取导尿管留置术，但大大增加了患者尿路感染的概率。研究表明[10]针对尿失禁尚无特效药物，最常用的药物有膀胱松弛剂，包括抗胆碱能药物，如普鲁本辛；钙通道阻滞剂，如维拉帕米；胆碱酯酶抑制剂，如石杉碱甲。中医治疗一般采用针、药、灸联合治疗，但操作繁琐，病程长，疗效欠佳。近年来，笔者以中医理论为原则，结合西医解剖生理，提出针刺足运感区结合局部电针围刺治疗本病，临床疗效显著。

脑卒中患者常因阳气疏泄太过致肾阳受损，膀胱失于肾阳温煦，气化功能失司，制约无权而致小便不利，从脏腑辨证，多与肾、膀胱相关，涉及心、肝、脾、肺、三焦等脏腑。膀胱为六腑之一，具有贮尿和排尿功能，《素问·灵兰秘典论》称其“州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”；《素问·宣明五气篇》中云“膀胱不利为癃，不约为溺”。基于“经脉所过，主治所及”理论，选取膀胱体表投影区穴位中极穴、归来穴（双）、气冲穴（双），针刺可提高交感神经兴奋性，使膀胱壁松弛，内括约肌收缩，阻止小便排出。5个穴位均朝向耻骨联合平刺，更高效地激发循行经膀胱的任脉、肾经、脾经、胃经4条经络的经气，共奏补肾气、通经络、固摄小便之功。另外，中极穴属任脉，《素问·骨空论》“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚”，故该穴为治疗泌尿系疾病的主穴；中极穴[11-12]又为膀胱经募穴，又是足少阴肾经、足太阴脾经、足厥阴肝经与任脉的交会穴，主治少腹、脐腹及前阴等疾患。研究表明[11]，中极穴靠近髂腹下神经，其分支支配膀胱和直肠的神经，针刺中极可使紧张性膀胱内压降低，使弛缓性膀胱内压升高，具有双向调节的作用。本研究在膀胱体表相应投影区域围刺，围刺法[13-14]在《灵枢·官刺》中相关记载“豹纹刺者，左右前后针之，中脉为故”“扬刺者，正内一，傍内四，而浮之，以治寒气之博大者也”，大量临床经验表明围刺法有激发经气，疏通气血之功效。

从神经解剖学看[15]，支配膀胱的神经分为5级，即大脑旁中央小叶、丘脑下部排尿中枢、脑干中枢、脊髓中枢和周围神经。而足运感区（前后正中线中点旁开左右各0.5～1.0 cm，向后引平行于正中线的3 cm长的直线）刚好位于旁中央小叶的头皮投射区域，针刺后通过快速捻针，激活下部排尿中枢，同时也将神经冲动传向大脑上排尿中枢，引起效应器膀胱和尿道的功能改变[16-17]，加强中枢排尿神经对周围排尿神经的调节作用，改善排尿相关肌肉的机能作用，通过改善大脑中枢功能从而间接恢复排尿功能[18]，亦可使脑卒中患者的旁中央小叶缺血部位的神经细胞重新获得一定血液供应，恢复旁中央小叶的部分功能[19]。另外，足运感区在头顶位置与通天穴靠近，其内秉督脉之经气，外承膀胱之经气，针刺其可振奋督脉和足太阳膀胱经。《素问·骨空论》云：“督脉生疾……癃痔遗溺嗌干。”督脉主一身之阳气，督脉通，足太阳膀胱经气得以振奋，则膀胱开合有度，小便通利。另外，躯体运动中枢位于大脑皮质中央前回和旁中央小叶前部，故针刺足运感区使针刺信号直接作用于运动中枢下肢代表区，亦对下肢瘫痪、疼痛、麻木等症状有明显改善。

本研究结果表明，3组治疗方法均有效，但治疗组针刺足运感区结合局部电针围刺法总体效果优于其他两组，并且针刺足运感区有利于尿失禁及下肢功能的恢复。综上所述，针刺足运感区结合局部电针围刺治疗中风后尿失禁的疗效肯定，丰富了针灸治疗本病的方法，值得临床推广应用。