任小凤，郭婷婷，唐显琪

(1.武汉市皮肤病防治院药剂科，武汉 430030；2.武汉市第三医院药学部，武汉 430060)

1 病例介绍

患者，男，63岁，因“反复咳嗽、呼吸困难30余年，再发加重半个月余”，于2018年8月4日来武汉市第三医院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收治入院。既往有高血压史10余年，服用硝苯地平控释片30 mg，po，qd，血压控制尚可；2型糖尿病史15年余，服用盐酸二甲双胍片0.5 g，po，bid；格列齐特缓释片60 mg，po，qd，血糖控制尚可。入院后给予头孢他啶2 g静脉滴注，bid；盐酸溴己新4 mg，静脉滴注，qd；注射用多索茶碱0.3 g，静脉滴注，qd。2018年8月6日，患者皮肤出现大面积红疹伴瘙痒，皮肤科会诊后诊断为过敏性皮炎，给予卤米松乳膏1 g外搽，bid；左西替利嗪5 mg，po，qd。3 d后瘙痒症状缓解，红疹稍消褪。2018年8月9日，患者诉头痛，伴恶心呕吐，消化科会诊后建议给予奥美拉唑肠溶胶囊20 mg，po，bid；2018年8月19日，低热、恶心呕吐、精神食欲较差，血压90/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心内科医师会诊后建议停用硝苯地平控释片。2018年8月21日，患者诉乏力，实验室检查结果提示，钾离子2.6 mmol·L-1，钠离子127 mmol·L-1，氯离子91.2 mmol·L-1，钙离子2.08 mmol·L-1，给予氯化钾缓释片1 g，po，tid；2018年8月22日，双下肢水肿；2018年8月24日，高热，体温最高39.6 ℃，精神、食欲差，全身水肿；2018年8月26日，持续发热，精神、食欲差，空腹血糖3.2 mmol·L-1，餐后血糖4.9 mmol·L-1。内分泌科会诊，建议停用二甲双胍片+格列齐特缓释片；2018年8月28日，持续发热，双下肢重度水肿。追问患者既往用药史，患者30余年一直口服地塞米松片(目前正在使用的地塞米松片为浙江仙琚制药股份有限公司生产，批号：150566)0.75 mg，po，bid。立即进行促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)刺激试验：血清ACTH <1.00 pg·mL-1(↓)；血浆皮质醇(0点)<5 μg·L-1(↓)；皮质醇(8：00)<5 μg·L-1(↓)；皮质醇(16：00)>750 μg·L-1(↑)；诊断为肾上腺皮质功能不全。2018年8月29日—8月30日，每天8：00、16：00给予氢化可的松注射液100 mg静脉滴注，bid；2018年8月31日—9月2日，每天8：00、16：00给予氢化可的松注射液50 mg静脉滴注，bid；2018年9月3日—9月5日，每天8：00给予醋酸泼尼松5 mg，po，qd；16：00，给予醋酸泼尼松2.5 mg，po，qd。经治疗，患者无发热，水肿消退，食欲好转，血压、血糖、电解质均恢复至入院前水平。

2 讨论

30年来，患者因慢性阻塞性肺疾病反复住院治疗，1986年8月住院期间静脉及口服使用过地塞米松，自觉效果显著，出院后30余年坚持服用地塞米松片0.75 mg，po，bid。患者既往无药物过敏史，入院当天自行停用地塞米松片，15 d后发生肾上腺危象。患者入院第3天出现皮疹，未见文献报道肾上腺危象中出现皮疹的案例，患者出现大面积红疹伴瘙痒，当时不能排除输液反应，目前尚不明确具体原因。结合患者临床症状、ACTH刺激试验和既往用药史，考虑患者长期服用醋酸地塞米松片导致肾上腺皮质功能不全，骤然停药引发肾上腺危象。

分析患者使用糖皮质激素出现肾上腺危象的原因：①就疾病本身而言肾上腺危象的临床特异性不高，临床医师常误诊为休克、低血糖、急腹症等。吴珏莅[1]研究发现，肾上腺危象误诊率高达25.3%；②医师在问诊过程中未对全部疾病用药进行全面详细了解，存在漏问；③患者多次就医，未提及既往用药史，对长期服用醋酸地塞米松片危害认识不足，依从性差；④临床药师对患者未做仔细用药咨询。

为避免此类不良反应发生，应注意：①反复出现低血压、低血糖、低钠血症时高度怀疑肾上腺危象，尤其是有原发或继发肾上腺皮质功能减退病史者，以及长期使用(口服、局部使用)糖皮质激素患者，如慢性阻塞性疾病、哮喘、湿疹患者[2]；②医师应充分认识问诊的重要性，避免遗漏特殊、长期服用药品，并应及早识别肾上腺危象，在第一时间诊断明确，及时治疗；③加强患者用药依从性，规律复诊，对于自行购买的药品需提前咨询医师或药师；④临床药师应深入临床，尤其是对急诊科、内科、内分泌、皮肤科医务人员进行药学宣教，加强药物不良反应监测和药学监护[3-9]。