乔 楠 丁晓雯 方 勇 吴金娜

（南通市中医院，江苏南通226001）

指导：倪毓生

1 乳腺增生症

陈某，女，40岁。2019年8月3日初诊。

主诉：双乳胀痛3月。患者3月来时感双乳胀痛，经前尤甚，经后有所缓解，就诊。刻下：双乳胀痛时作，双乳可扪及片状增生结块，外上尤甚，触痛明显，气闷不舒、腹胀纳差。舌淡红、苔白腻，脉弦。双乳超声提示：双乳乳腺结构紊乱。诊断为乳腺增生症，辨证属肝气郁结、胃气壅滞，治以疏肝和胃、行气散结，方用内消乳核汤。处方：

柴胡10 g，醋香附10 g，紫苏梗10 g，焦山楂10 g，神曲10 g，生麦芽30 g，丹参15 g，没药10 g，莪术10 g，全瓜蒌15 g，生牡蛎60g（先煎），僵蚕16 g，猪苓15 g，茯苓15 g，淫羊藿30 g，女贞子10 g，延胡索10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

复诊（8月10日）：患者双乳胀痛明显缓解，结块减轻，气舒闷伸，腹胀减轻，纳食渐佳，舌淡红苔白，脉弦。中病得效，守方继进。后每2周复诊1次，经期量大时去莪术，以减活血效力。服药6周后双乳结块明显减轻，无乳痛症状，遂停药，至今未再复发。

按：倪师认为若肝气失于疏泄而郁结，则易引起胃的气机失调。胃气郁滞，阻于中焦，致不欲饮食、腹胀等症状；肝脉挟胃上行，肝胃之气郁滞，经络不通，不通则痛，致乳房结块及疼痛。西医之乳腺增生症属于中医学“乳癖”范畴，治疗上需疏肝理气与行气和胃并重，恢复肝与胃的气机升降，则经气自通。本案中患者为典型的肝郁胃滞型乳癖，方用疏肝行气之柴胡、香附，紫苏梗、焦楂曲行气宽中、消食和胃，紫丹参、没药、莪术、延胡索活血祛瘀、止痛，全瓜蒌、牡蛎、僵蚕化痰散结，猪茯苓健脾利水，女贞子、淫羊藿一阴一阳调摄冲任。全方共奏疏肝和胃、行气散结之效，疗效显著。

2 浆细胞性乳腺炎

林某，女，32岁。2018年3月25日初诊。

主诉：发现右乳肿块1月，红肿热痛1周。患者1月前自行发现右乳肿块，初起于乳头上方，鸽蛋大小，后肿块逐渐增大，近1周来出现红肿热痛，遂来就诊。刻下：患者心烦易怒，口干口苦，口气臭秽，右乳乳头下方可及大小约8 cm×6 cm大小肿块，界限清，推之可移，触痛，局部皮肤焮红，肤温升高，无波动感。舌红苔黄腻，脉弦数。穿刺病理送检结论为浆细胞性乳腺炎。诊断为浆细胞性乳腺炎，辨证属肝气郁结、胃热壅盛，治以疏肝行气、清热散结，方用疏肝散结汤。处方：

柴胡10 g，醋香附10 g，丹参15 g，全瓜蒌15 g，没药10 g，生牡蛎60 g（先煎），僵蚕16 g，茯苓15 g，猪苓15 g，蒲公英30 g，炒黄芩10 g，焦栀子10 g，金银花10 g，连翘10 g，陈皮10 g，青皮10 g，生麦芽30 g，天花粉10 g，知母10 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

1.5 统计学处理 使用R 2.11软件进行统计学分析。计量资料以表示，使用Shapiro-Wilks检验进行正态性检验，计数资料以n(%)表示，采用χ2检验。用Probit分析方法分析丙泊酚ECe的量效关系，计算对50%(ECe50)、95%(ECe95)产妇有效的诱导丙泊酚ECe；有效的ECe为能在到达预定ECe后的45 s内提供足够的镇静深度(BIS<60)，且镇静深度能维持到插管后ECe重置为3.0 μg/mL。检验水准(α)为0.05。

二诊（4月8日）：患者局部红肿热痛好转，肿块大小无明显变化，无波动感，触痛减轻，舌红苔白腻，脉弦。是以火热之邪渐去，行气之力不足，胃气壅滞。上方去银翘减清热之力，予紫苏梗10 g行气宽中。14剂。

三诊（4月22日）：患者已无局部红肿热痛，肿块较前缩小，无波动感，无明显触痛，舌红苔白，脉弦。此为火热之邪尽去，上方去天花粉、知母，防寒凉太过之变；肿块仍存，加山楂15 g以行气活血。以此方为基础加减，每2周复诊1次。期间虽因患者不忌口，病情有所反复，服药共计3月后肿块完全消除，至今未再复发。

按：浆细胞性乳腺炎是非哺乳期乳腺炎的一种类型。因肝气郁结日久，生化火之变，横逆犯胃，则胃郁蕴热，病邪循经而上，表现于病灶处一派热象，故治疗时应清肝胃之热、行肝胃之气。该患者初诊时为本病急性肿块期，以乳房红肿热痛为其主要表现，以疏肝散结汤加减。方中柴胡、香附、青陈皮疏肝解郁，全瓜蒌合丹参、没药活血化瘀，蒲公英、黄芩、山栀、银翘、天花粉、知母清肝胃之实火，加猪茯苓、僵蚕、生牡蛎、生麦芽健脾化痰利水、消肿散结。全方疏肝行气、清胃泻热、消肿散结。需注意清热不可太过，寒凉之物不可久服，以防形成慢性僵块，故逐步减去银翘、知母、天花粉。慢性期可酌情加入行气活血之品，如山楂。患者共服3月而愈，且未再复发。

3 急性哺乳期乳腺炎

李某，女，28岁。2019年10月7日初诊。

主诉：产后28天，左乳红肿热痛10天。患者28天前于南通妇幼保健院顺产一女，产后14天出现左乳乳汁不畅，排乳减少，10天前出现左乳乳头上方结块，红肿热痛，至私立催乳门诊手法通乳未见成效，遂来我院就诊。刻下：患者发热，心烦易怒，口干口苦，口气臭秽，左乳稍大，乳头上方可及大小约8 cm×8 cm红肿结块，界限不清，推之不移，肤温升高，触痛明显，无明显波动感。舌红苔黄，脉滑数。诊断为急性哺乳期乳腺炎，辨证属肝郁化热、胃有伏火，治以疏肝解热、清胃泄火，方用蒲公英汤。处方：

柴胡10 g，蒲公英30 g，炒黄芩10 g，焦山栀10 g，金银花10 g，连翘10 g，全瓜蒌15 g，天花粉15 g，王不留行15 g，路路通10 g，青皮10 g，陈皮10 g，夏枯草10 g，甘草10 g。3剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

嘱正常哺乳，手法通乳则排乳务尽。

复诊（10月10日）：患者局部红肿热痛好转，肿块较前缩小，排乳较前通畅，无波动感，触痛减轻。此为火毒消退，乳络渐通。上方去银翘防寒凉太过，加紫苏梗10 g行气宽中。此后服用上方，每3日复诊，6日后症状完全消除，哺乳通畅。

按：女子乳房为哺乳之器，或因先天不足，或因感受外邪，致乳汁淤积，经络不通，郁而生热化火，加之肝郁气滞，更添火势，故倪师认为乳痈发病以胃经蕴热为主导，肝郁生火为辅，因此治疗时首清胃火，次行肝气。方中蒲公英性味苦寒，归肝胃经，清肝胃之火热，合连翘清热解毒；金银花、黄芩皆归胃经，善清胃火；焦山栀走三焦而泻肝火；瓜蒌、路路通、王不留行归肝胃经，能疏通乳络；柴胡归肝经，能条达肝气而疏肝解郁；青皮归肝胃经，配柴胡同用，偏于疏肝理气，与金银花、蒲公英、瓜蒌、甘草相伍，又能消乳痈肿痛；陈皮擅理气调中，其能行能降；天花粉、夏枯草分别归胃经肝经，前者清胃热，后者泻肝火。全方清泄胃火、兼疏肝调气，更具通乳之功，服药期间不用停止哺乳。服药3剂后热邪渐去，经产妇素体本虚，寒凉药物得效即减，免伤脾胃之气，且寒凉太过易乳络不通，乳汁淤积，形成类似囊肿物体，B超示无回声区，里面皆是乳汁难以消除，俗称“袋乳”，故去银翘，并予紫苏梗行气宽中。继服6剂后痊愈。

4 乳腺癌术后

景某，女，46岁。2019年2月21日初诊。

主诉：右乳癌改良根治术后1 年。患者1 年前于我院行右乳癌改良根治术，术后常规病理示右乳浸润癌，免疫组化ER、PR、HER2 均为阴性，Ki-67∶40%。后行EC-T化疗方案8疗程。刻下：患者心烦易怒，口干口苦，口气臭秽，纳差。舌红苔黄，脉细数。诊断为右乳癌术后，辨证属肝郁化火、胃气不足、阴虚内热，治以益气养阴、疏肝清热，方用疏肝解毒汤加减。处方：

柴胡10 g，醋香附10 g，陈皮10 g，青皮10 g，丹参15 g，全瓜蒌15 g，没药10 g，炒莪术10 g，当归10 g，生牡蛎60g（先煎），僵蚕16 g，茯苓15 g，茯神15 g，山楂15 g，神曲15 g，猪苓15 g，黄芪30 g，蒲公英30 g，炒黄芩10 g，焦栀子10 g，金银花10 g，连翘10 g，生麦芽30 g，昆布10 g，海藻10 g，制马钱子1 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

复诊（3月6日）：患者口干口苦明显好转，夜寐安和，纳食渐佳，舌红苔白，脉细数。以上方为基础，随症加减，每2周复诊1次，服药2月，无口干口苦，纳食可，夜寐安。

按：乳岩发病多由正虚毒炽所致，以手术切除病灶，疾病之标得去，但其本仍虚，据倪师多年经验总结，对于三阴性乳腺癌患者，肝气郁结而胃气不足，肝火旺盛而胃阴不足之虚实夹杂，治疗上应泻实补虚，疏肝益胃，清热祛火。因此此方综合了内消乳核汤及疏肝散结汤的特点，在疏肝行气清热的基础上予黄芪、茯苓补中益气、健脾益胃，焦楂曲健胃消食，根据疾病特点予茯神安神助眠，昆布、海藻与马钱子同用消肿散结，马钱子碱对消化系统更具兴奋作用。服药半月症状明显改善，2月后诸症解除。长期服用可改善乳腺癌术后状态，对缺乏内分泌及靶向等治疗的三阴乳腺癌尤有意义。

5 结语

女子乳头属肝，乳房属胃，倪师认为女子乳房疾病的治疗，应肝胃同治，并根据不同的疾病、不同的证型灵活变通。乳腺增生、乳房良性肿瘤等增生肿块型病症多由肝气郁结，胃气壅滞，或气滞湿阻，湿聚成痰，或气滞血瘀，形成结块，辨证属肝郁胃滞，故应疏肝理气、和胃导滞，辅以化痰化瘀；急性哺乳期乳腺炎、非哺乳期乳腺炎急性期、乳头溢液等炎性疾病由肝郁化火，或横逆犯胃，导致胃火炽盛，热盛肉腐，酿腐成脓，或迫血妄行，血溢脉外，辨证属肝郁胃热或肝郁胃火，故以应清肝胃火热之邪为主，辅以透托之法；乳房漏管、非哺乳期乳腺炎瘘管期、乳癌后期及乳癌术后多因久病体虚，或刀恚损伤，致肝郁脾胃虚弱，胃气不足，生化乏源，胃气不复则正气不足，无以行气及抵御邪毒，故应疏肝行气为主，辅以补中益气之法。且虽同属肝郁胃热，乳痈、粉刺性乳痈却有所不同，乳痈多伴乳络不通，故清热同时应疏通乳络，倪师常用路路通、王不留行；粉刺性乳痈常有痰凝血瘀，故用僵蚕、牡蛎化痰散结，丹参活血化瘀，此为两者区别。遣方用药时的变化，关键在于对病机变化的把握，根据胃气滞、胃气虚、胃热等病机的变化调整用药。行胃气，倪师常用紫苏梗配合焦山楂，既能行气宽中，又能化瘀消食；补胃气，倪师常用黄芪合茯苓，补中益气、健脾益胃；清胃热，倪师常用蒲公英、金银花、黄芩、天花粉等品。需注意，在清胃热之时，寒凉之物均宜中病即减，防损伤胃气，或形成寒性僵块，迁延难愈。总之女子乳房病，应重视肝胃同病，肝胃同治，实则泻实，虚则补虚，方能获得最佳疗效。