丁雅明，赖冰洁

(吉林大学第二医院，吉林 长春 130041)

母婴安全是妇女儿童健康的前提和基础。国民经济和社会发展“十三五”规划和《“健康中国2030”规划纲要》都将孕产妇死亡率、婴儿死亡率作为主要健康指标，提出了明确任务目标。降低孕产妇病死率是医疗卫生乃至国家层面的重要战略措施[1-2]。2015年9月起，我国全面两孩政策实施后，累积生育需求集中释放，高龄孕产妇比例明显增高，保障母婴安全面临新挑战[3]。妊娠期间出现可以危及胎儿或母体的合并证或并发症即为高危孕产妇。常见的合并证包括高血压、心脏病、糖尿病、肾病等，并发症包括妊娠高血压、胎儿体位异常、先兆流产等。由于孕产妇的合并证或并发症通常涉及各个学科，因此，高危孕产妇的救治多依赖于区域内危重症孕产妇救治中心多学科协作平台，从而降低病死率。体外膜氧合技术(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是危重症患者救治的最高级别生命支持手段，已经开始应用于ARDS、心脏骤停的心肺复苏等疾病的抢救治疗，但ECMO技术在危重症孕产妇中的应用却很少有人报道。我院通过多学科协作，应用ECMO技术成功救治1例胎死宫内导致心脏骤停的危重症孕产妇，为ECMO在高危孕产妇的应用和管理以及区域内危重症孕产妇救治中心建设提供借鉴。现报告如下。

1 病历摘要

患者，女，37岁，因孕20 2/7周，呼吸困难1 d来我院急诊，测血压60/30 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，彩超提示胎心搏动消失，于2019年10月29日14∶16收入重症医学科。既往病史：乙型肝炎病史12年，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。查体：神志淡漠，血压75/44 mm Hg，脉搏133次/min，SpO297%。动脉血气分析：pH值7.29，PaCO215 mm Hg，PaO255 mm Hg，HCO3-7.2 mmol/L，BE-16.9 mmol/L，乳酸11.3 mmol/L，K+4.2 mmol/L，血红蛋白12.4 g/L；降钙素原3.45 ng/ml，真菌D12.6 pg/ml, 谷丙转氨酶1 665 U/L，谷草转氨酶1 713U/L，总胆红素24.8 μmol/L，直接胆红素16.16 μmol/L，间接胆红素8.64 μmol/L，总蛋白45.6 g/L，白蛋白26.4 g/L，前白蛋白144 mg/L，单胺氧化酶42.1 U/L，肌酸激酶599 U/L，肌酸激酶同工酶49 U/L，乳酸脱氢酶1 763 U/L，超敏C-反应蛋白20.2 mg/L，尿素氮12.32 mmol/L，肌酐153 μmol/L；凝血功能：凝血酶原时间38.1 s，凝血酶原活动度21 %，国际标准化比值3.41，纤维蛋白原0.38 g/L，活化部分凝血活酶时间42.7 s，D-二聚体 30.11 μg/ml，纤维蛋白原降解产物98.4 μg/ml，抗凝血酶46%；血常规：白细胞计数20.3×109/L，中性粒细胞百分比90%，淋巴细胞计数1.3×109/L，血小板计数22.5×109/L，血红蛋白113 g/L。B型尿钠肽3 264 pg/ml，肌钙蛋白0.494 ng/ml。患者血压进行性下降，需要快速大量补液、应用大剂量的血管活性药物〔去甲肾上腺素0.44 μg/(kg·min)，血压可维持在82/46 mm Hg。患者胎心搏动消失，产科医生辅助下于2019年10月30日02：35经阴道自然娩出一死婴，产后出血量少。心脏彩超提示：右室增大，室壁弥漫性拨动减弱，EF32%。组织妇产科、心内科、肝胆内科、肝胆外科、重症医学科多学科会诊，考虑患者目前可明确的临床诊断如下：胎死宫内、脓毒性休克、多器官功能障碍(急性肾损伤、急性肝损伤、凝血功能障碍)。患者存在严重的休克，心脏搏动弥漫性减弱，2019年10月31日11∶02患者突发心脏骤停，立即给予持续胸外心脏按压及应用肾上腺素等抢救药物，患者自主循环未恢复，11∶12分开始穿刺留置ECMO动静脉管路，11∶37开始ECMO治疗。ECMO治疗后患者迅速恢复自主心跳，循环日趋稳定。2019年11月2日停止应用镇静药物后患者意识恢复，应用美罗培南抗感染治疗，白细胞计数及降钙素原逐渐降至正常，凝血功能障碍逐渐纠正，心脏收缩功能改善，于2019年11月5日14∶24停止ECMO治疗，2019年11月12日康复出院。

2 讨论

患者胎龄较小，死胎分娩前即已经出现严重的休克、呼吸困难及凝血功能障碍[4-5]，多学科会诊时妇产科考虑羊水栓塞的可能性较小，但脓毒性休克的治疗中具有应用糖皮质激素的指征，故给予糖皮质激素治疗。但患者由于严重的休克及心脏泵功能衰竭而出现心脏骤停，在全身处于严重的炎性反应时，传统的心肺复苏效果差，通过ECMO辅助进行心肺复苏最终成功恢复了机体血液循环，维持了脑灌注，获得了很好的神经学预后。

此外，多学科协作是提高危重症孕产妇救治成功的保障，高龄、合并证及并发症的多样性及差异性决定了危重症孕产妇的救治需要一个多学科协作的团队[6]，为每一名高风险或较高风险孕产妇制定个性化、规范化、精细化诊疗方案和应急预案。以重症医学科为核心，产科高年资专科医生负责其围产期相关情况的处理，重症医学科负责其合并证及并发症的处理、保障高级生命支持手段在孕产妇救治中发挥其最大的效用。特殊情况时，医务处作为职能部门负责协调其他相关专科医生进入孕产妇多学科协作救治团队。强调首诊医生负责制的同时，多学科协作是挽救此例危重症孕产妇的关键。采用多学科联合救治的方法切实保障母婴安全。

加强危重症孕产妇救治中心建设，持续优化急诊危重症绿色通道流程，上下联动、及时转诊，对降低危重症孕产妇死亡率具有重要意义。为保障母婴安全，我国在不断强化省、市、县三级危重孕产妇救治管理，依托产科儿科实力和综合救治能力较强的医疗机构，重点加强大型三级综合医院危重孕产妇和新生儿救治中心建设。截至目前，按照《危重孕产妇救治中心建设与管理指南》，我国省级地区普遍建立了若干个危重孕产妇和新生儿救治中心，市、县两级基本建立了至少1个危重孕产妇救治中心和1个危重新生儿救治中心，建立了纵向到底、横向到边的省、市、县三级围产急救网络。为保障危重孕产妇转诊、抢救及时顺畅，各救治中心均建立了绿色通道，急救电话向社会和下级医院公示，真正实现区域分级管理。同时，上级医院发挥区域医疗辐射作用，组建产科和儿科专科联盟，通过专科协作、远程医疗、远程教学、远程培训等多种方式指导下级基层医疗机构，加强骨干医师培训，助力基层危重症孕产妇救治能力提升，推进分级诊疗制度落地和优质医疗资源动态配置，保证各级助产机构充分实施及时有效的救治。

积极努力构建省、市、县(区)助产机构信息化平台互联互通，通过建立完善的通讯、监督、质控、网络与临床医疗信息管理系统，收集危重孕产妇救治信息，加强信息数据统计分析。同时，依托信息化开展智慧医院及互联网医疗服务新模式，利用信息化手段促进资源纵向流动，切实保障危重症孕产妇及时救治，母婴安全。