★ 金战鹏 谭任蕾 李江华 石强（.江西中医药大学 南昌 330006；.江西中医药大学杏林国医研究室 南昌 330006）

哮喘，临床上非常常见，对患者（尤其是对儿童）的健康威胁很大，现代医学认为本病是必须长期治疗而又“不可能根治”的疾病。随着全球环镜、气候的变化，近10年哮喘的发病率、病死率不断上升。据WTO统计，全球有超过2.75亿哮喘患者，相当于每24人中即有一人患病，医学的昌明仍挽救不了每年有超过18万人死于哮喘［1］。临床上对于支气管哮喘主要采用西药控制病情为主，以减轻患者的痛苦，但是长时间使用西药容易产生耐药性及不良反应，影响疗效［2］。哮喘属于中医学“哮病”“咳嗽”等的范畴，中医界素有“名医不治喘”的说法，造成了众多患者不能根治却长期用药，导致病情逐渐加重，甚至造成了随着生活条件和医疗条件越好而此类患者越来越多的情况。

如何让患者不再发作哮喘，而且更健康的生活，是一门健康医学追求的目标，哮喘不但严重危害儿童老人的健康，甚至影响中年人的社会工作能力。姚梅龄教授从事中医临床近50年，采用纯中药治愈的哮喘患者，根治率及显效率合计占67%，姚老诊治哮喘临床经验丰富。姚老认为，哮喘宿根以痰、饮为主，伏风、里寒、里热、里燥、瘀血都可与痰湿、痰浊、痰火、水饮相互兼夹，但关键还是在痰饮［3］。笔者结合姚梅龄教授在2014年疑难急重病症班讲授的“根治哮喘的几个问题”的内容，将姚老从饮邪治疗哮喘的经验介绍如下。

1 “哮喘不能根治”的缘由

1.1 首位原因是“形寒寒饮” 姚老认为，寒邪是引发哮喘最常见的直接病因，邪气犯表或阻遏肺气宣通的道路，导致肺气不宣，影响肺气的肃降，反而上逆致喘则是哮喘的基本病机［4］。在生理上“肺为娇脏”，易寒、易湿，人是自然之子，跟天地之间息息相通，天人是相应的，寒动其水，寒动其饮，寒动其湿，寒聚其湿，哮喘就会形成，受寒则停饮可引发顽固的哮喘。《灵枢·邪气脏腑病形篇》认为“形寒寒饮则伤肺”，寒邪压抑阳气，阳气不能敷布，水津停留而产生饮邪，阳气旺盛，水饮就不会停留，哮喘就不会发作，因此哮喘的护理重点之一是“避寒保暖”，避免寒饮不断伤肺。

1.2 多食肥甘生痰饮 现代人喜食肥甘厚味之品，又多饮牛奶，所以痰湿过旺，肺气上逆，痰饮随气升，气痰交迸，阻塞气道，以致哮喘，所以护理上一定要注意饮食须低脂饮食，以清淡饮食为主。

1.3 损伤和抑制免疫力 物理降温和抗菌素治疗感冒，以及抗过敏治疗，会压制人体的非特异性免疫力是导致哮喘多发的重要原因。姚老认为，受寒后直接出现哮喘，究其原因在于受邪之后，体表的卫阳与体内的阳气不能与寒邪相争于肺之表和肺之里而达到发热的程度［5］。所以说发烧是人体重要的非特异性免疫力，《伤寒论》提到“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。阳气不足以争，不足以跟寒邪相抗争，所以不发热，但寒不热，所以张仲景讲“无热恶寒者，发于阴也”。

1.4 空气污染 与古代社会相比，现代社会经济的发展伴随空气的污染，使疾病的外环境愈加复杂，因为空气污染常引起湿热痰毒、伏风，风邪难以祛除，故哮喘迁延难愈。

2 须明辨“痰”“饮”病因

姚老认为中医的病因可分为“原始病因”与“直接病因”两大类，作为辨证论治的辨病因是辨“直接病因”，亦即所谓“审证求因”。中医的“饮”病学说的确立早于“痰”病学说，早在东汉的《金匮要略》就对“饮”病进行了系统论述，“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。”其从“饮”论治哮喘的理法方药沿袭至今，隋唐以后，“痰”病学说才逐渐发展起来，并成为“痰饮”学说研究中的重点，虽然明清之后出现“痰饮分治”，但仍主要侧重于“痰”治疗，就现代社会的饮食环境来看，饮邪非常多见，所以非常有必要讨论作为直接病因的饮邪在哮喘中的辨治要点。

3 哮喘痰、饮鉴别要点

姚老临床上特别重视症状的鉴别诊断，提出“没有鉴别就没有辨证”的论断，鉴别是指依据现象具体特征与类似症状进行分辨，并对其性质及产生的原因进行区别。因此，鉴别是辨证分析的最基本手段，是判断之前必经的过程，为临床辨证论治诊疗流程的第一步骤，是认识疾病种类及其本质的第一切入点。

就痰、饮鉴别而言，首先来源不同，饮邪形成于水停，痰邪形成于津液停滞；从脉象看，饮邪脉多弦或涩（不流利），痰邪多滑或兼有弦脉；从舌象看，饮邪的舌质淡嫩，舌体或胖大，痰邪则苔白多厚腻，可随兼夹邪气不同而变化。姚老认为，饮邪引起的痰涎多得呕而出，其中小儿则易伴呕吐较多粘涎，得畅吐则哮喘可减，涎唾较多，所吐涎唾质地清稀透明；若饮邪郁热者，所吐涎唾略粘稠，可略带黄色，气味略有酸腐，扯丝明显；而痰邪引起的痰涎则吐唾稠粘，可随兼夹的邪气有所差异，临床上应结合具体邪气具体分析；若为寒痰引起的则痰涎形如泡沫，落地为水，或吐痰为蛋清状，触舌觉冷。

就哮喘临床表现来看，饮邪所导致的哮喘常伴喉间漉漉有声，难以平卧甚至不能平卧倚息，咳出痰多而稀粘，遇寒饮冷则易发哮喘；痰邪所致哮喘或轻或重，痰出哮喘则减，随体位改变不明显。在临床上，姚老也从望诊上加以鉴别，饮邪明显的患者可见面色黧黑，或见两目周围有黑圈环绕，或见头面额部、鼻柱、两颊部、下颌部出现黑斑；而痰邪明显的患者则面色如常，或者面色垢腻。

4 哮喘中饮病的常见类型

4.1 水（寒）饮 主症：咳喘伴喉漉漉有声，难以平卧甚至不能平卧而倚息，咳出痰多而稀粘，遇寒饮冷则易发咳喘，脉多弦涩，苔滑；佐证：背冷，身恶寒，手足清冷，小儿则易咳喘伴呕吐较多粘涎、得畅吐则咳喘可减，多涎唾，多无口渴，饮入不舒，少数欲得热饮，或常心悸，大便可间作溏薄，小便清。治疗上宜温肺化饮平喘，可用苓桂术甘汤或茯苓杏仁甘草汤合小青龙汤加减进行治疗。

4.2 风饮 主症：咳喘稍明显，眼睑浮，鼻塞而卧则显著，清涕甚多而粘，鼻痠痒则嚏，口不渴，痰稀偏多而粘，脉浮弦常兼涩，舌多滑；佐证：面浮，汗出不彻，左右侧卧交替时则鼻塞交替迅速，泪多且以咳时明显，小便欠利。治疗上宜疏风化饮，宣肺平喘，可用小青龙汤加减，亦可合用防己茯苓汤。

4.3 饮邪郁热 主症：咳喘伴喉间漉漉有声，难以平卧甚至不能平卧倚息，卧则咳喘明显，咳喘时往往伴有面红，或兼见颜面汗出，或胸膈满闷，咳烦胸中痛者或胸中懊恼，口苦粘，口渴不欲饮，咯吐或呕出痰涎不畅，所吐略粘稠，扯丝明显，可略带黄色，气味略有酸腐；佐症：大便秘结或不爽，舌红或暗红，苔黄白腻，脉弦或涩，偏数。治疗上宜宣肺泄热，化饮平喘；若外感风热，饮热俱重，饮热迫肺者，可用越婢加半夏汤；若外感风寒，寒饮挟热，饮热较重者，可用厚朴麻黄汤加减；若外感风寒，饮邪郁热，里热不甚者，可用小青龙汤加石膏，或麻黄杏仁薏苡甘草汤合葶苈大枣泻肺汤。

姚老认为以上诸种病因，亦可挟杂致喘，还可与表邪合并而致喘，多以相互兼挟的形式犯肺之表而致喘，须分清病因的主次，故临床上哮喘复杂而且多变，因人而异，因时而异，临床辨证必须细细辨别。

5 结语

姚老认为，哮喘如果经过中医正确的辨证治疗后，疾病出现咳嗽增多，喘减轻甚至消失，排痰容易，转到喷嚏增多，那属于病情好转，喘是毛细支气管的痉挛，是肺里的病，咳属于表里相兼，打喷嚏、不咳不喘只是浅表的病，病由深出浅，属于明显的好转；哮喘发展到某一阶段，一旦感冒出现咳嗽发热也属于病情好转现象，哮喘伴随明显的发作皮疹，往往是哮喘断根的前奏，所以这个疹子的出现，不是过敏，是人体排毒排异的过程，发烧不是恶化，是身体的免疫力恢复的标志，临床上应仔细辨别，不要误以为病情加重，错过病邪里邪出表的机会。

饮邪导致哮喘发病经常是多个因素综合作用的结果，其中体质因素中的脾阳不足是重点，而外邪因素中，寒邪、湿邪和饮邪为重点，暴饮水浆是饮病发病的重要原因。特别是随着经济的发展，人们生活水平的提高，很多人“过营养化”，特别是日常饮用牛奶，抗生素、清热解毒药、激素的滥用，使得饮邪作为哮喘的主要病因的地位日益显著，故临床辨治哮喘时应重视饮邪的存在，因此姚老认为根治哮喘的第一要素就是避寒保暖，避免寒饮的产生，其次要清淡饮食，现代人喜食肥甘厚味之品，又食牛奶，也会导致饮邪过盛。哮喘因弱者易动、内外因相互作用而引起反复发作，哮喘病情缠绵，祛邪如抽丝剥茧，难取速效，需要在辨治中谨守病机，细辨病因，明确表里内外，把握六经病传规律，以达到以平为期治疗效果，进而根治哮喘。