郭春燕 吴莉 解雅英 于建设 吴曼 邢桂英 周燕妮

(内蒙古医科大学附属医院麻醉科，内蒙古 呼和浩特 010050)

冠心病患者心血管系统退变导致其代偿调节机能降低，使用麻醉药物期间其极易发生心肌缺血、心肌梗死等心血管不良事件甚至引发死亡〔1〕。目前无痛胃镜检查逐渐成为临床诊断及治疗消化道恶性肿瘤等消化道疾病的重要技术手段，临床常采用无痛胃镜检查冠心病患者，这对无痛胃镜检查中使用的麻醉药物提出了很高的临床需求〔2〕。靶控输注(TCI)技术是一种新型技术，主要作用基础为麻醉药物的药效动力学及药代动力学，研究显示腹腔镜胆囊切除患者使用TCI技术可提高麻醉镇痛效果〔3〕。研究表明麻醉药物中瑞芬太尼与丙泊酚联合使用可促使患者血流动力学处于稳定状态，可达到快速苏醒的目的〔4〕。相关研究表明瑞芬太尼具有镇痛效果，丙泊酚具有镇静效果，但瑞芬太尼与丙泊酚在不同配伍浓度作用效果不同〔5〕。本研究旨在探讨冠心病患者无痛胃镜检查中TCI不同配伍浓度瑞芬太尼与丙泊酚的作用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年2月至2019年1月于内蒙古医科大学附属医院消化内镜室行无痛胃镜检查的老年冠心病患者240例。纳入标准：①慢性充血性心力衰竭和冠心病诊断标准，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级〔6〕；②自愿签署知情同意书者。排除标准：①心律失常、不稳定心绞痛患者；②合并瓣膜性心脏病患者；③合并糖尿病患者；④中枢神经系统疾病、自主神经系统疾病患者；⑤既往服用影响中枢神经系统药物者。采用“随机双盲法”将其分为6组，分别为对照组、A组、B组、C组、D组，E组各40例。对照组男21例，女19例，年龄60～70岁，平均(64.73±3.52)岁；A组男22例，女18例，年龄60～70岁，平均(65.71±3.22)岁；B组男18例，女22例，年龄60～70岁，平均(65.03±2.14)岁；C组中男23例，女17例，年龄60～70岁，平均(64.52±1.59)岁；D组男20例，女20例，年龄60～70岁，平均(66.17±4.13)岁；E组男23例，女17例，年龄60～70岁，平均(65.69±3.46)岁。各组年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经内蒙古医科大学附属医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1TCI泊酚与瑞芬太尼 麻醉前准备：禁食准备，术前常规检测传染四项、血常规、胸片和心电图检测，控制好血压和心功能。配药的实验人员和胃镜麻醉操作的实验人员均不知道病人所使用麻醉药配对剂量和模式，所给药物均由50 ml注射器配制好并标有ABCDE标记的注射器内含有药物。麻醉诱导时分别采用微量输注泵输注丙泊酚注射液与注射用盐酸瑞芬太尼，对照组采用生理盐水代替。药物配制由专门的实验人员配制，接受手术者不知道所使用的麻醉药物，保证实验“双盲原则”。对照组(10 mg/ml丙泊酚的混合液)。观察组中瑞芬太尼浓度分别设为0.5 μg/ml、1.0 μg/ml、1.5 μg/ml、2.0 μg/ml、2.5 μg/ml，以每次0.5 μg/ml的量进行增加，丙泊酚血浆靶浓度分别设为10 mg/ml、10 mg/ml、9 mg/ml、8 mg/ml、7 mg/ml，两种药物同时输注，将其设为A组(瑞芬太尼0.5 μg/ml+10 mg/ml丙泊酚混合液)；B组(瑞芬太尼1.0 μg/ml+10 mg/ml丙泊酚混合液)；C组(瑞芬太尼1.5 μg/ml+9 mg/ml丙泊酚混合液)；D组(瑞芬太尼2.0 μg/ml+8 mg/ml丙泊酚混合液)；E组(瑞芬太尼2.5 μg/ml+7 mg/ml丙泊酚混合液)。各组均含1 mg利多卡因。瑞芬太尼：1.0 mg/支，宜昌人福药业有限责任公司生产，批号：040901；丙泊酚(得普利麻)：500 mg/支，阿斯利康，批号：20180439。静脉缓慢推注，待病人麻醉后，对病人进行Ramsay镇静评分：1分表现为烦躁不安、2分为安静合作、定向准确、3分为仅对指令产生反应、4分为入睡、轻叩眉间反应敏捷、5分为入睡、轻叩眉间无反应、6分为入睡，对刺激无反应。达5分即可进行胃镜检查，若检查过程中，Ramsay评分增加到4分或出现阳性反应(出现明显体动或呛咳)，则增加丙泊酚，每次0.5 mg/kg。术中收缩压<80 mmHg时给予麻黄碱6 mg，心率<50次/min时给予阿托品0.5 mg，血氧饱和度<90%时给予面罩通气。

1.2.2检测血流动力学指标 飞利浦MP20型多功能监测仪(上海涵飞医疗器械有限公司)连续监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。

1.2.3检测血小板活性及凝血指标 无痛胃镜检查后即刻抽取血液样本并检测血小板活性指标，主要指标包括血栓烷(TX)B2、血小板α-颗粒膜蛋白(GMP)-140、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(PAC)-1，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测TXB2水平，其检测试剂盒购自上海通蔚实业有限公司。使用MACSQuant流式细胞仪(德国美天旎生物技术有限公司)检测PAC-1、GMP-140水平。凝血功能指标为凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)，使用PUN-2048A凝血仪(河北科创实验仪器销售有限公司)检测PT、APTT。

1.2.4检测心肌酶谱指标 分别采集各组空腹静脉血5 ml，置于不含抗凝剂的试管内，室温放置2 h，3 000 r/min转速离心20 min，吸取血清，应用日立7170型全自动生化分析仪(上海曼普生物科技有限公司)检测心肌酶谱指标，主要指标为天冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)。

1.3观察指标 比较各组苏醒时间及其恢复情况，观察各组冠心病患者在无痛胃镜检查后出现的不良症状及心血管不良事件(心肌梗死、心功能分级、心律失常、充血性心力衰竭、非致死性心搏骤停、心源性死亡)。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0软件进行t检验，方差分析，χ2检验。

2 结 果

2.1无痛胃镜检查前后冠心病患者恢复情况比较 A～E组苏醒时间、拔管时间及定向力恢复时间均显著低于对照组(P<0.05)，C～E组显著低于A、B组(P<0.05)，D组显著低于C、E组(P<0.05)，而A组与B组、C组与E组比较无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 无痛胃镜检查前后冠心病患者恢复情况比较

与对照组相比:1)P<0.05；与A、B组相比:2)P<0.05；与D组相比:3)P<0.05，下表同

2.2各组血流动力学指标比较 各组无痛胃镜检查前SBP、DBP、HR、MAP、SpO2比较无明显差异(P>0.05)，检查后1 h，A～E组SBP、DBP、HR、MAP均显著低于对照组(P<0.05)，C～E组显著降低于A、B组(P<0.05)，D组显著低于C、E组(P<0.05)，见表2。

2.3各组血小板活性指标及凝血指标比较 与对照组相比，A～E组TXB2、GMP-140、PAC-1显著降低(P<0.05)，其中C～E组显著低于A、B组，D组显著低于C、E组(P<0.05)；A～E组患者PT、APTT显著高于对照组(P<0.05)，其中C～E组显著高于A、B组(P<0.05)，D组显著高于C、E组(P<0.05)，见表3。

表2 各组血流动力学指标比较

表3 各组血小板活性指标及凝血指标比较

2.4各组心肌酶谱指标比较 A～E组AST、CK、CK-MB、LDH均显著低于对照组(P<0.05)，其中C～E组显著低于A、B组(P<0.05)，D组显著低于C、E组(P<0.05)，见表4。

表4 各组心肌酶谱指标比较

2.5无痛胃镜检查期间冠心病患者不良症状情况比较 无痛胃镜检查期间A～E组冠心病患者恶心、心律失常、充血性心力衰竭、非致死性心搏骤停、心源性死亡、呼吸抑制、头痛等不良症状发生率显著低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，其中D组冠心病患者在无痛胃镜检查期间心血管不良事件发生率最低，见表5。

表5 无痛胃镜检查期间冠心病患者不良症状及心血管不良事件比较〔n(%)，n=40〕

3 讨 论

无痛胃镜检查时需静脉给予短效麻醉剂促使患者处于镇静状态从而促使患者在无意识状态下进行检查〔7〕。临床常采用无痛胃镜检查冠心病患者，但关于麻醉药物选取及其配伍浓度存在争议〔8〕。研究表明无痛胃镜检查中可单独使用丙泊酚，但冠心病患者进行无痛胃镜检查时需要较高的镇静程度，若加大丙泊酚使用剂量则影响循环稳定，既往研究显示丙泊酚复合瑞芬太尼可有效提高镇静效果〔9〕。临床常用无痛胃镜麻醉药瑞芬太尼和丙泊酚，本研究探讨不同剂量和不同用药配伍模式下，是否能够减少冠心病患者胃镜检查心血管意外事件发生率，从而为冠心病患者胃镜检查提供手术麻醉策略，提供临床麻醉循证医学的依据。

丙泊酚是一种烷基酸类短效静脉麻醉药物，注射后患者在40 s内即可处于睡眠状态，研究表明麻醉过程中使用丙泊酚患者苏醒时间较短，但大剂量使用后影响体内循环稳定性因而不可单独使用于冠心病患者〔10〕。瑞芬太尼是一种芬太尼类μ型阿片受体激动剂，研究显示其具有较强的镇痛作用但作用时间较短，丙泊酚与瑞芬太尼联合使用可提高麻醉效果并降低危害性〔11,12〕。本研究说明2.0 μg/ml瑞芬太尼与8 mg/ml丙泊酚的麻醉起效时间更短，患者无意识运动较少。本研究结果与相关文献报道相似〔13〕。提示使用2.0 μg/ml瑞芬太尼与8 mg/ml丙泊酚的冠心病患者血流动力学变化剧烈程度较低。研究表明血小板凝集及血栓形成与冠心病发生、发展过程有关，血小板活性指标与凝血功能指标异常表明患者处于高凝状态，同时炎症因子还可参与血液高凝形成过程〔14〕。本研究结果说明2.0 μg/ml瑞芬太尼与8 mg/ml丙泊酚可抑制血小板聚集并可能具有抗炎作用。提示2.0 μg/ml瑞芬太尼与8 mg/ml丙泊酚具有较高的镇静、镇痛作用，还可保护冠心病患者循环系统。

胃镜检查过程中循环波动可引起冠心病患者心肌供血不足，同时冠心病患者冠状动脉粥样硬化引发的管腔阻塞或狭窄常造成缺血、缺氧，由此常可引发不同程度心绞痛或心肌梗死，研究表明心血管疾病患者的心肌损伤程度常采用心肌酶谱指标进行评估〔15〕。本研究结果说明瑞芬太尼与丙泊酚联合作用后可有效保护心肌，也可表明冠心病患者体内循环处于稳定状态，当瑞芬太尼剂量为2.0 μg/ml、丙泊酚剂量为8 mg/ml时作用效果更高。提示靶控输注2.0 μg/ml瑞芬太尼与8 mg/ml丙泊酚可有效保护心肌并维持循环稳定性。